General SALUD

Enfrentando el COVID-19 con el lean en el área de la salud

Un equipo de la Lean Global Network (Red Global Lean) de practicantes y coaches lean comparte un conjunto de consejos sobre el lean en el área de la salud que los hospitales pueden usar hoy para apoyar su batalla contra el Covid-19.

Publicado el 3/4/2020

La pandemia de Covid-19 está llevando al límite a los sistemas de salud de todo el mundo y, a pesar de los esfuerzos heroicos de los profesionales de la salud, trabajar duro generalmente no es suficiente. Las imágenes que llegan de las zonas más brutalmente afectadas nos dicen que los servicios de urgencias están desbordados, que los hospitales tienen dificultades para tratar a todos debido al alto número de personas que el virus envía a la UCI, y que los trabajadores, exhaustos, a menudo se ven obligados a trabajar sin equipos de protección adecuados.

Como Global Lean Healthcare Initiative (Iniciativa Global de Lean en Salud), estamos apoyando a organizaciones de salud de todo el mundo mediante la aplicación del pensamiento y la práctica lean para enfrentar esta crisis. Compartiendo nuestro pensamiento a través de cuatro continentes, descubrimos siete prácticas lean cruciales — cada una con un conjunto de consejos aplicables — que realmente pueden ayudar a un equipo de salud a afrontar esta emergencia de forma más efectiva.

Diseñe el flujo del paciente.
Gestión visual.
Trabajo estandarizado para garantizar seguridad, calidad y eficiencia.
Comprométase con ciclos de comunicación cortos y estructurados.
Desarrolle habilidades rápidamente con el plan de desarrollo de personas.
Revise las prioridades para garantizar la capacidad.
Nivele la capacidad y proteja a los trabajadores.

1. Diseñe el flujo del paciente

Entienda la demanda y el ritmo de cada flujo de pacientes.
Mapee visualmente sus flujos y procesos recién diseñados para entenderlos y compartirlos mejor.
Segregue físicamente los flujos y garantice que los pacientes críticos tengan acceso a recursos dedicados para que no se crucen con otros pacientes. Separe a los pacientes con síntomas respiratorios de aquellos que no los tienen. Minimizar el número de grupos de flujo reduce la complejidad a medida que movemos a los pacientes por el sistema.
Desarrolle un plan para cada flujo: por ejemplo, pacientes de Covid-19 con síntomas leves y pacientes de Covid-19 con síntomas graves.
Fomente el “jalar” (pull), haciendo que los proveedores de cuidados aguas abajo busquen activamente a sus próximos pacientes para dirigirlos al lugar correcto lo más rápido posible. Jalar a los pacientes de la UCI hacia una cama disponible permitirá que ingrese el siguiente paciente. Si es posible, mantenga cierta capacidad aguas abajo para las altas.
Asigne profesionales altamente calificados a las intersecciones del flujo y a las áreas que toman las principales decisiones (como el triaje).

EJEMPLO 1 — ARGENTINA. En un hospital de Córdoba, para separar el flujo de pacientes con coronavirus de los demás pacientes, convertimos el centro de rehabilitación cardíaca en un espacio dedicado a los pacientes con Covid-19. En esa área (que está en un edificio separado), mapeamos el flujo de pacientes, médicos, enfermeras, técnicos, materiales e información, e hicimos varias mejoras con el fin de reducir la exposición y la cantidad de EPP por paciente atendido. Sabemos que, cuando aumente el número de infecciones y empiecen a llegar casos críticos y graves, tendremos que traer a los pacientes con Covid-19 al hospital. Es en ese momento cuando separaremos y aislaremos áreas completas en tres etapas diferentes para evitar cualquier riesgo de propagar aún más la infección.

EJEMPLO 2 — ESPAÑA. Este sencillo gráfico mapea el proceso que siguen los pacientes con Covid-19 en un hospital de Cataluña.

EJEMPLO 3 — EE. UU. Un centro comunitario de salud de Massachusetts reorganizó sus flujos de trabajo en diferentes sedes para reducir el riesgo de infección para los trabajadores y los pacientes.

2. Gestión Visual

Comparta instrucciones de trabajo claras y visuales para las etapas críticas del proceso, para que todos sepan qué hacer y cómo.
Coloque elementos visuales en cada cama para minimizar el tiempo necesario para obtener la información requerida. La meta es crear elementos visuales que proporcionen la información necesaria en segundos, a primera vista.
Utilice diferentes códigos de colores para identificar áreas, recorridos y clasificaciones, y dejar claro que los estándares actuales, como el propósito de un área, pueden cambiar rápidamente y que los recorridos pueden ampliarse y reducirse de la noche a la mañana. De esta forma, todos se mantienen al tanto de la situación en evolución.
Entrene a los profesionales rápidamente usando elementos visuales sencillos.
Incorpore la gestión visual en su comunicación.

EJEMPLO 1 — AUSTRALIA. El equipo de un hospital australiano llenó su “centro de mando” y los pasillos de alrededor con pizarras blancas para aumentar la transparencia de la planificación. Ahora las personas pueden ver de inmediato lo que está ocurriendo y lo que está haciendo el equipo, lo que las ha ayudado con la conexión y las dependencias. Combinan esto con huddles regulares — en los que revisan los principales indicadores, el avance en comparación con el diagrama de Gantt maestro y el trabajo en curso crítico — y enfrentan las barreras. Visualizan el trabajo del día y asignan personas para ayudar. Las preguntas frecuentes de los trabajadores también se visualizan, además del seguimiento de los suministros. Todos los flujos de pacientes con Covid-19 se mapean de forma visual. Las personas hacen cambios en tiempo real en los mapas a medida que siguen desarrollando su pensamiento sobre cómo deben fluir y recibir atención estos pacientes. Otros equipos van regularmente a ver en qué están trabajando estas personas para poner a prueba sus ideas y contribuir. Conectar los silos de primera línea y la planificación del liderazgo con la primera línea hizo más efectivo y eficiente el proceso de hacer las cosas de forma transparente.

EJEMPLO 2 — ARGENTINA. En un hospital argentino, instrucciones visuales y fáciles de entender sobre cómo usar el EPP durante las pruebas de Covid-19 se colocan en las paredes y dentro de los kits de pruebas (en la parte interior de la tapa) — para garantizar que los bioquímicos no olviden ningún paso.

EJEMPLO 3 — ESPAÑA. Checklists en cada cama para garantizar que los profesionales tengan disponible en el lugar de trabajo toda la información que necesitan.

3. Trabajo estandarizado para garantizar seguridad, calidad y eficiencia

Desarrolle trabajo estandarizado y entrene a los equipos para utilizar esos estándares, a fin de garantizar seguridad y agilidad en sus operaciones.
Observe el trabajo y evalúe la adherencia a los estándares.
Organice a las personas (tanto los equipos de gestión como los equipos de atención) en pequeños equipos integrados — médicos, enfermeros, asistentes médicos, etc. — en lugar de grandes grupos de profesionales, para compartir información vital con mayor rapidez.
Limite el desplazamiento de los trabajadores organizando sus espacios en áreas dedicadas para los diferentes equipos.
Capacite a los líderes para identificar prioridades y acciones necesarias usando el Trabajo Estándar del Líder. En una crisis, es una buena idea crear una central (centro de mando de incidentes) para el flujo de información, con gestión visual de las cadenas de trabajo clave (por ejemplo, la gestión de los recursos de EPP; el seguimiento de los trabajadores — expuestos y en cuarentena, con resultado positivo, solicitudes de cambio de turno, etc.). Los líderes se enfocan en los equipos con huddles estructurados y frecuentes.

EJEMPLO 1 — AUSTRALIA. Los líderes ejecutivos del hospital australiano acompañan diariamente cada reunión de sede para demostrar respeto y comunicarse directamente con los trabajadores.

EJEMPLO 2 — ESPAÑA. Estas tags de colores, utilizadas en un hospital de Barcelona, indican las diferentes áreas en las que están asignados los profesionales de la salud. Cuando un médico/enfermero da positivo para Covid-19 y debe irse a casa para autoaislarse, coloca su tag en un tablero de identificación. Esto indica de inmediato a los equipos quién debe ser sustituido (hasta el 30 de marzo, más de 12.000 trabajadores de la salud se habían infectado con el coronavirus en España).

EJEMPLO 3 — EE. UU.. Una organización de salud de Massachusetts organizó a sus gerentes y altos líderes en dos equipos paralelos dedicados a dos áreas separadas de la organización, para reducir la posibilidad de infección cruzada en el equipo de gestión más amplio y preservar la capacidad humana. Este modelo se replicó rápidamente con los equipos de atención segmentados.

EJEMPLO 4 — ARGENTINA. El Comité de Crisis del hospital de Córdoba desarrolló un conjunto de orientaciones sobre la Covid-19 al que se puede acceder en cualquier momento mediante un código URL publicado en toda la organización o un enlace que los trabajadores de la salud instalaron en sus celulares. Estas orientaciones incluyen definiciones, protocolos, diagramas de flujo, procesos estándar, etc. Más importante aún, constituyen un documento “dinámico” que se actualiza constantemente a medida que se dispone de nueva información/evidencia y a medida que el equipo es llamado a enfrentar nuevos desafíos (algo particularmente importante en esta situación, porque se trata de una nueva enfermedad sobre la que necesitamos aprender rápidamente).

EJEMPLO 5 — BRASIL. En un hospital cercano a São Paulo, todo el material necesario para intubar a pacientes con Covid-19 está organizado en un kit estándar listo para usar.

4. Comprométase con ciclos de comunicación cortos y estructurados.

Implemente un sistema de gestión diaria para estructurar reuniones periódicas de corta duración en todos los niveles de la gestión como una forma de preparar a las personas para la situación específica de un turno o un día. Realice estos huddles en cada cadena de trabajo. Los huddles pueden ser virtuales si los equipos están segregados.
Cree tableros visuales para actuar de forma proactiva y preventiva, anticipando visualmente las decisiones importantes frente a las dificultades, que cambian a diario.
Anime a las personas a comunicar los problemas, las dificultades y las oportunidades de mejora en todo momento.
Permita una mejor comunicación trabajando siempre en equipo.

EJEMPLO 1 — AUSTRALIA. El sistema de gestión diaria utilizado en este hospital ha sido fundamental para garantizar que los equipos de primera línea participen a diario en conversaciones sobre sus preocupaciones. Aumentamos el foco de los huddles de primera línea para crear más estructura y recoger preocupaciones, retroalimentación e información crítica todos los días. El huddle de las salas ahora está dividido en dos: huddles de seguridad al inicio del turno (con una duración de cinco minutos) y huddles de la alta dirección para cerrar el loop de información y responder a las preocupaciones de los miembros del equipo. Esto crea tiempo para que los equipos se detengan y se conecten durante estos estresantes días de trabajo. Los huddles han demostrado ser una parte importante de la comunicación y del apoyo mutuo. El equipo tuvo que rediseñar los huddles para mantener seguros a los trabajadores y cumplir los requisitos de distanciamiento social, usando una combinación de tecnología y marcas visuales en el suelo para ayudar a mantener los aspectos sociales del proceso de huddle.

EJEMPLO 2 — ESPAÑA. El tablero utilizado en el “centro de mando” de un hospital catalán, con diferentes colores que se refieren a las diferentes áreas que están enfrentando la emergencia de la Covid-19. El tablero se actualiza diaria/semanalmente a medida que la situación evoluciona.

EJEMPLO 3 — ESPAÑA. Estos símbolos se usan para identificar visualmente a los pacientes que dieron positivo para Covid-19 y a los que están esperando los resultados. El símbolo de estrella indica que la familia del paciente ha sido informada.

5. Desarrolle habilidades rápidamente con el plan de desarrollo de personas

Planifique cómo incorpora y entrena a los nuevos miembros del equipo. A medida que los médicos que se habían ido a otros trabajos o se habían jubilado regresan al servicio hospitalario, junto con otros médicos especialistas o recién graduados, usted necesitará brindarles orientación y conocimiento para que sean productivos lo más rápido posible.
Aumente los estándares visuales para entrenar rápidamente y hacer evaluaciones en el momento para analizar el cumplimiento de los estándares.
Lleve el conocimiento adecuado a los profesionales — ni más ni menos. No todo el mundo necesita saberlo todo de una vez; así se evita el exceso de información y queda claro cuál es el foco para las personas. Al mismo tiempo, la transparencia es clave, y todos deben saber lo que está ocurriendo en la organización.
Tómese el tiempo para capturar las lecciones aprendidas todos los días de forma estructurada (por ejemplo, a través de los huddles). Esto puede ahorrar mucho tiempo mañana, cuando usted mejore y aprenda más. El aprendizaje es una de las cosas más valiosas que suceden en situaciones de caos.
Reconozca la importancia de cada pequeña mejora y entienda que la acción rápida acompañada de una rápida corrección de rumbo (a medida que aprende lo que funciona mejor mediante un ciclo PDCA rápido) es la forma de alcanzar el éxito.

EJEMPLO 1 — ARGENTINA. La investigación china sobre el virus indicó la fiebre y la tos como los principales síntomas de la infección, pero hay varios casos de Covid-19 en Estados Unidos y en Argentina que mostraron síntomas diferentes (como dolor de cabeza, fatiga, diarrea y menos tos). El virus puede expresarse de formas diferentes en distintos lugares, y por eso es importante reunir datos. En un hospital de Argentina, para cada paciente sospechoso de Covid-19 (tenemos un retraso de 24 horas en los resultados de la PCR), el equipo está usando tabletas para registrar los síntomas en cada sala de examen y, después, cargarlos en un documento sencillo de Google Drive. Esta información (qué síntomas, cuánto tardaron en aparecer, etc.) se actualiza en tiempo real, y esperamos que sea increíblemente útil para aprender rápidamente.

EJEMPLO 2 — ESPAÑA. Elementos visuales para entrenar a los diferentes equipos sobre cada una de las etapas y las principales operaciones de ventilación y cuándo realizarla.

6. Revise las prioridades para garantizar la capacidad

Cancele y reprograme todas las consultas no urgentes y los procedimientos electivos. Si es apropiado, algunos de estos pacientes pueden ser atendidos por telesalud.
Mantenga a la mayoría de los pacientes lejos de urgencias y haga el triaje y las pruebas en otros lugares.
Redirija equipos de otras áreas del hospital para brindar apoyo a los flujos más críticos.
Coloque a los profesionales más jóvenes en la interacción de primera línea con los pacientes, y a los mayores y del grupo de riesgo en el back office, brindando apoyo de telesalud a los pacientes.
Estime el número esperado de emergencias no relacionadas con la Covid-19 utilizando datos históricos.

EJEMPLO 1 — EE. UU. En Massachusetts, un hospital comunitario de 160 camas se convirtió en un hospital dedicado a la Covid-19 — el primero en EE. UU. en segmentar la población de pacientes y prevenir la propagación en la comunidad de pacientes y trabajadores dentro de un hospital. Esto también mantiene el servicio de urgencias de la ciudad y los hospitales funcionando con la capacidad necesaria para otros pacientes con enfermedades agudas y bajo riesgo de infección. Hacen el triaje y las pruebas en una carpa móvil en su estacionamiento. Otros países, como Corea del Sur y el Reino Unido, crearon centros de pruebas Drive-Through.

EJEMPLO 2 — EE. UU. Un hospital de Massachusetts se asoció con un centro ambulatorio comunitario de salud para atender a sus pacientes con enfermedades distintas de la Covid-19 y mantener los flujos de pacientes claros y diferenciados.

EJEMPLO 3 — ARGENTINA. Un hospital de Córdoba — que atiende principalmente a pacientes cardiovasculares (más de la mitad del total), una categoría de alto riesgo de complicaciones por la infección de Covid-19 — analizó su demanda mensual/estacional de 2019 en urgencias para entender qué esperar en términos de emergencias (accidentes cerebrovasculares, infartos, etc.) en las próximas semanas. Esto los está ayudando a prepararse para la emergencia de la Covid-19.

7. Nivele la capacidad y proteja a los trabajadores

Dé a las personas tiempo para recuperarse. Esto es importante para evitar el síndrome de burnout y los errores que suelen derivarse de él. Limite las horas de trabajo creando planes de turnos más inteligentes para que los equipos sean capaces de “correr toda la maratón”.
Asigne tareas para equilibrar el trabajo de los colaboradores (considerando edad, empatía, energía, fortaleza mental, conocimiento…) e intente entrenar a los trabajadores en más de un área de la organización para que se vuelvan polivalentes y puedan trasladarse a donde sea necesario, creando flexibilidad.
Cree un plan para gestionar los diferentes niveles de capacidad (por ejemplo, cuando agrega nuevas camas de UCI para su flujo de Covid-19). A medida que su demanda aumenta, haga gradualmente nuevos planes sobre cómo se están usando/trasladando/asignando las máquinas/equipos/espacios. Asignar todos los recursos desde el principio puede hacer que no se utilicen de forma efectiva; también puede hacer que los errores potenciales sean más perjudiciales. En cambio, un plan con muchas iteraciones permite integrar las lecciones aprendidas y mejorar la respuesta.
Calcule cuánto material necesitará para cada flujo, proceso y escenario.
No tenga miedo de empezar de cero — cree un espacio usando las técnicas de organización del lugar de trabajo, como 5S y 3P, para crear estándares para cada flujo/proceso/escenario.
Garantice que el material esté siempre disponible para los profesionales cuando lo necesiten. Es importante reducir el tiempo que las personas dedican a buscar cosas, ya que en los hospitales normalmente se pasan horas caminando y buscando materiales. Tenga siempre a alguien responsable de la reposición de materiales y asegúrese de aprovechar al máximo los materiales que tiene.

EJEMPLO 1 — ARGENTINA. Por primera vez desde 1977, los médicos del hospital de Córdoba no están trabajando más de 12 horas y los enfermeros no más de 8 horas. Hasta el 28 de marzo, el personal de primera línea — personas menores de 60 años — se dividió en tres grupos: los dos primeros grupos trabajan durante cinco días (uno de 8 h a 20 h y otro de 20 h a 8 h); después, el turno de noche se va a casa y hace cuarentena durante cinco días (y está atento a si aparece algún síntoma de Covid-19), y el tercer grupo entra en escena. El grupo de la mañana pasa a la noche, y así sucesivamente. Además, tenemos un plan para gestionar los diferentes niveles de demanda de pacientes con Covid-19 y decidimos cómo las diferentes áreas (por ejemplo, la UCI) se convertirán para la atención de pacientes con Covid-19 en tres etapas.

EJEMPLO 2 — EE. UU. Una enfermera de una UCI en Boston observó cuántos EPP ella y sus compañeros necesitaban usar cuando entraban y salían de las habitaciones para ajustar o responder a las bombas de infusión. Propuso el proceso de trasladar todas las bombas de infusión fuera de las habitaciones, cerca de la puerta, para ahorrar EPP y hacer que los enfermeros realizaran esa parte del trabajo más rápido; el proceso fue aprobado y probado. Obviamente, la enfermera seguía usando EPP y revisaba a sus pacientes y el lugar de la bomba de infusión, pero, de esta forma, redujeron el número de veces que necesitaban entrar/salir de las habitaciones (por ejemplo, cuando las bombas pitaban).

EJEMPLO 3 — BRASIL. Un hospital de nuestra red creó un plan en tres niveles para prepararse para las diferentes etapas de la crisis de la Covid-19.

EJEMPLO 4 — ARGENTINA. Después de que su primer caso sospechoso de Covid-19 – hospitalizado el 23 de marzo – diera negativo, el hospital de Córdoba se dio cuenta de que se habían usado muchos EPP (innecesariamente) para aislar al paciente de los cuidadores y decidió revisar su proceso para minimizar la exposición de los trabajadores y la utilización de EPP. Mapearon todos los puntos de contacto del primer paciente considerando las 24 horas en que esperaba los resultados y unieron o eliminaron algunos – pasando de 23 puntos de contacto por paciente cada 24 horas a 7-9 puntos de contacto con dos pacientes en las habitaciones de internación. Para su primer caso confirmado de Covid-19, hospitalizado el 29 de marzo, el equipo tuvo 10 puntos de contacto, con una reducción del 57% en el uso de EPP en 24 horas, durante tres días consecutivos. Para los pacientes de la UCI, el diseño original comenzó con 60 puntos de contacto por paciente cada 24 horas y ahora se espera que esté en torno a 20 puntos de contacto cada 24 horas para los siete pacientes con Covid-19 en la UCI. Esto se logró colocando profesionales altamente calificados en las áreas relevantes e implementando un sistema de reabastecimiento kanban.

LEAN VS. COVID-19

Las transformaciones que facilitamos normalmente tardan años en completarse, pero se logran tomando acción inmediata, día tras día, a medida que cambian las circunstancias a nuestro alrededor. De hecho, el pensamiento lean puede conducir a excelentes resultados muy rápidamente – que es exactamente lo que las organizaciones de salud de todo el mundo necesitan ahora.

Esperamos que este artículo llegue a los profesionales de la salud de todo el mundo, especialmente a aquellos que nunca han oído hablar del Pensamiento Lean, mientras se preparan para el pico de casos de Covid-19. A los principiantes en lean les decimos: algunas de estas sugerencias pueden ser muy diferentes de sus formas habituales de trabajar, pero les pedimos que les den una oportunidad. Puede que incluso lleve un poco de tiempo implementarlas (sabemos lo valioso que es el tiempo ahora), pero insistimos en que lo vean como una inversión en su capacidad de enfrentar los desafíos emergentes derivados de la Covid-19. Tenemos décadas de experiencia combinada transformando organizaciones de salud y creemos que estas medidas pueden hacer una gran contribución a la lucha contra esta amenaza.

Actualmente, nuestro objetivo colectivo es “aplanar la curva” – frenando la propagación de la Covid-19 para que podamos nivelar la carga de casos de los hospitales, permitirles salvar más vidas y darles tiempo para adquirir los suministros y equipos adicionales que necesitan. En términos lean, se trata claramente de un problema global de heijunka con graves consecuencias para nuestros sistemas de salud. El problema de los EPP que está ocurriendo en muchos de nuestros países sugiere que esta crisis también nos obligará a repensar la forma en que producimos y gestionamos la logística de los equipos clave. Creemos que el Pensamiento Lean tiene mucho que aportar a este debate, a medida que el mundo enfrenta esta emergencia y luego comienza a reimaginar la vida después de la pandemia.

Este artículo también está disponible en inglés, español y neerlandés.

Este artículo fue publicado originalmente en: Planet Lean