Lo que las filas revelan sobre la gestión de la salud

Salas de espera abarrotadas, pasillos ocupados y pacientes que pasan meses en busca de una consulta, un examen o una cirugía exponen una de las dificultades más persistentes de la salud brasileña. La espera se ha convertido en una de las señales más visibles de los problemas que enfrentan tanto el Sistema Único de Salud (SUS) como la red privada. 

Para el paciente, el tiempo transcurrido entre la identificación de una necesidad y el inicio de la atención puede representar un agravamiento clínico, inseguridad y sufrimiento. Para los profesionales, la acumulación de personas que esperan atención aumenta la presión, multiplica las interrupciones y dificulta la definición de prioridades. Para las organizaciones, las filas revelan dificultades para coordinar demanda, capacidad y flujo. 

Los datos ayudan a dimensionar el problema. Una encuesta del Instituto Locomotiva realizada en noviembre de 2024 con 1.500 brasileños de la clase C, en 127 municipios, mostró que el 60% de los entrevistados consideraba muy larga la espera por consultas con especialistas en el SUS. Otro 56% hacía la misma evaluación sobre los exámenes y un 46% sobre las consultas con médicos generalistas. Entre los participantes, el 24% relató un empeoramiento de su estado de salud asociado a la demora y el 94% afirmó que el tiempo de espera puede poner vidas en riesgo. 

Otro estudio, divulgado en abril de 2025 por Vital Strategies y Umane, constató que el 62,3% de las personas que necesitaron atención primaria durante los 12 meses anteriores ni siquiera llegaron a buscarla. Entre aquellas que buscaron ayuda y no consiguieron atención, el 62,1% señaló la demora como uno de los principales obstáculos. 

En las enfermedades graves, cada período adicional de espera adquiere aún más peso. Un estudio divulgado en 2025 por el Movimento Todos Juntos Contra o Câncer señaló un promedio de 50 días hasta la confirmación del diagnóstico de cáncer y de 75 días entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento en el SUS. Ambos períodos superan los plazos legales de hasta 30 días para la realización de los exámenes necesarios para la elucidación diagnóstica y de hasta 60 días para el inicio de la terapia. Los mayores retrasos se identificaron en las regiones Norte y Nordeste.
 

Filas diferentes, problemas distintos 

La palabra fila reúne situaciones bastante distintas en el sistema de salud. Está la espera por una consulta en la atención primaria, la demora para acceder a un especialista, el tiempo transcurrido hasta la realización de un examen, la permanencia dentro del servicio de urgencias y la espera por internaciones, cirugías o tratamientos de mayor complejidad. 

Cada una de estas filas se forma por mecanismos diferentes. Algunas surgen dentro de una unidad, en las conexiones entre recepción, triaje, consulta, diagnóstico y alta. Otras atraviesan municipios, hospitales, laboratorios, centrales de regulación y servicios especializados. Hay además situaciones en las que la capacidad instalada es insuficiente frente a la demanda o está distribuida de manera desigual entre regiones. 

Comprender dónde se forma la espera es el primer paso para enfrentarla. Una fila puede nacer mucho antes de que el paciente entre en el hospital. También puede permanecer invisible durante semanas en una lista de derivaciones, aparecer en la agenda de un especialista o acumularse entre el alta clínica y la salida efectiva del paciente. 

Por eso, el pasillo abarrotado suele ser la manifestación final de problemas producidos en diferentes partes del sistema. El servicio de urgencias recibe a personas que no lograron un acceso oportuno a la atención primaria, absorbe retrasos en el diagnóstico y permanece congestionado cuando faltan camas o las altas no ocurren en el tiempo previsto. La presión observada en un área puede tener su origen en otra.
 

La ecuación entre demanda, capacidad y variabilidad 

Las respuestas más inmediatas ante una fila suelen concentrarse en la ampliación de la capacidad. Se contratan profesionales, se abren salas, se compran equipos y se organizan jornadas intensivas de atención. Estas inversiones pueden ser necesarias, sobre todo cuando existe una insuficiencia estructural de recursos o una demanda acumulada que excede claramente la capacidad disponible. 

La ampliación de la capacidad genera poco efecto cuando no viene acompañada de cambios en la forma en que se conectan las etapas. Una nueva sala, un equipo adicional o más horarios de consulta pueden aumentar la oferta en una etapa y, al mismo tiempo, sobrecargar la siguiente. La fila disminuye en un punto y reaparece más adelante porque la restricción del sistema permanece. 

Por eso, la gestión del flujo necesita considerar la relación entre demanda, capacidad y variabilidad. 

La demanda abarca cuántos pacientes necesitan atención, en qué horarios llegan, por qué canales entran en el sistema y qué tipos de necesidad presentan. Parte de ella es previsible, como las consultas y los procedimientos electivos. Otra parte, especialmente en las urgencias, varía de manera significativa y exige flexibilidad. 

La capacidad también necesita observarse de punta a punta. La restricción puede estar en la disponibilidad de médicos, profesionales de enfermería o equipos, así como en el análisis de un examen, la limpieza de una sala, la preparación de una medicación, el transporte interno, la documentación del alta o la atención después de la salida del hospital. 

La variabilidad completa esta ecuación. Pacientes con el mismo diagnóstico pueden exigir tiempos y recursos diferentes. Las emergencias compiten con los procedimientos programados. Las ausencias, los retrasos y las alteraciones clínicas afectan la planificación. Cuando cada área procura optimizar solo su propio desempeño, el sistema tiende a acumular pacientes esperando entre las etapas de la atención. 

La fila pasa a absorber el desajuste entre demanda y capacidad. Cuando un área recibe más pacientes de los que puede atender, la espera impide que la sobrecarga avance inmediatamente, pero transfiere al paciente el costo de ese desequilibrio. Reducir una fila sin corregir sus causas puede simplemente desplazarla a otro punto del recorrido. 

Hacer visible el flujo 

La gestión lean propone un cambio en la unidad de análisis. La atención deja de concentrarse en el desempeño aislado de cada área o sector y se vuelve hacia el camino recorrido por el paciente. 

El Mapeo del Flujo de Valor (MFV) ayuda a representar este recorrido y a comprender cómo los pacientes, la información, las decisiones y los recursos transitan por el sistema. El inicio y el fin del flujo dependen del problema investigado. En una cirugía electiva, por ejemplo, puede comenzar con la derivación hecha por la atención primaria y seguir por la consulta especializada, los exámenes preoperatorios, la autorización, la programación, la internación, el procedimiento, la recuperación, el alta y el seguimiento posterior. 

Esta visión permite medir el tiempo total y distinguirlo de aquel efectivamente dedicado a la atención. Un paciente puede recibir algunas horas de actividad clínica a lo largo de un recorrido que dura semanas o meses. El resto queda distribuido entre agendas, autorizaciones, esperas de información, repetición de exámenes, derivaciones incompletas e indisponibilidad de la etapa siguiente. 

El mapeo también ayuda a identificar dónde se toman las decisiones, qué información llega incompleta y quién acompaña al paciente cuando pasa de una organización a otra. Muchas filas crecen en las interfaces, espacios en los que cada área cumple su tarea, pero nadie ve ni asume la continuidad del recorrido en su conjunto. 

Esta comprensión evita que el problema se atribuya genéricamente a la falta de atención, a la comunicación deficiente o al exceso de demanda. La investigación busca mecanismos más específicos. Puede revelar, por ejemplo, que las altas se concentran al final de la tarde, que los exámenes solicitados por la mañana se analizan solo al día siguiente o que diferentes especialidades reservan los mismos recursos en horarios coincidentes.
 

Estabilidad para lidiar con la variabilidad 

Después de comprender el flujo, los equipos pueden probar cambios y aprender de sus efectos. El trabajo estandarizado tiene un papel importante en esta dinámica porque establece la mejor manera conocida de ejecutar actividades recurrentes con seguridad, claridad y la participación de quienes realizan el trabajo. 

En salud, estandarizar significa definir criterios, secuencias, responsabilidades e información esenciales. El estándar preserva el juicio clínico y reduce las variaciones sin justificación asistencial. Los traspasos entre equipos, la preparación de salas, la toma de muestras para exámenes, la administración de medicamentos y los procesos de alta se vuelven más confiables cuando las personas comparten una referencia común. 

Los estándares también hacen visibles las desviaciones. Cuando un alta prevista para la mañana no ocurre, el equipo logra identificar el obstáculo: un examen pendiente, una prescripción incompleta, la espera de transporte, una evaluación adicional o la ausencia de apoyo para la continuidad de la atención. 

La Gestión Diaria (GD) crea una rutina para acompañar estas desviaciones. Reuniones breves junto al lugar de trabajo permiten revisar la situación de los pacientes, anticipar riesgos, ajustar prioridades y convocar rápidamente a quien pueda contribuir a la solución. El objetivo consiste en evitar que pequeñas interrupciones se acumulen silenciosamente y provoquen un gran congestionamiento al final del día. 

La gestión visual apoya este proceso al hacer accesible a todos la condición real del desempeño. Las camas previstas para alta, los exámenes pendientes, los pacientes que esperan traslado y las restricciones de capacidad pueden acompañarse de manera compartida. La información deja de permanecer dispersa en sistemas, planillas y conversaciones individuales. 

La organización del lugar de trabajo y los sistemas eficientes de reposición también reducen las interrupciones. Los profesionales que buscan materiales, medicamentos o equipos dejan temporalmente de atender al paciente. Las 5S y el kanban pueden apoyar la disponibilidad de los recursos necesarios en el punto de uso, en las cantidades adecuadas y con criterios claros de reposición. 

La gestión de camas exige otro tipo de coordinación. La liberación depende del alta clínica, la documentación, la orientación al paciente, el transporte, la limpieza y la preparación para la próxima ocupación. Cada actividad tiene sus propios responsables y tiempos. La mejora surge cuando se planifican y ejecutan como partes de un mismo flujo, con responsabilidades claras y coordinación entre las etapas.
 

Reducir los picos creados por el propio sistema 

Parte de las filas se debe a la manera en que el flujo de todo el sistema está (o no) conectado. Las consultas programadas para el mismo horario, los pacientes convocados en grandes lotes y los procedimientos electivos concentrados en determinados días generan picos artificiales de demanda. En otros períodos, los profesionales, las salas y los equipos permanecen subutilizados. 

La gestión lean procura distribuir mejor la carga previsible y sincronizarla con la capacidad de las etapas siguientes. La programación de una cirugía, por ejemplo, necesita considerar la disponibilidad del quirófano, de la recuperación anestésica, de las camas, de los exámenes y de los equipos de apoyo. La productividad de un área aislada tiene poco valor cuando su aumento congestiona el resto del sistema. 

La demanda urgente exige otro tipo de respuesta. Difícilmente puede nivelarse con la misma precisión que los procedimientos electivos. El sistema necesita desarrollar flexibilidad, proteger cierta capacidad y establecer criterios que permitan responder a las variaciones sin abandonar a los demás pacientes. 

El flujo jalado (pull) contribuye a esta coordinación al evitar que un área envíe más trabajo del que la siguiente puede absorber. En la práctica, esto significa controlar el número de pacientes en atención simultánea en cada etapa, definir condiciones claras para los traslados y preparar la etapa siguiente antes de movilizarlos. 

Esta lógica reduce el volumen de pacientes detenidos entre actividades. También evita que cada sector busque su máxima ocupación local mientras los pacientes permanecen esperando la continuidad de la atención. 

De la unidad a la red 

La mejora del flujo hospitalario encuentra límites cuando el análisis termina en la puerta de la institución. Muchas internaciones prolongadas dependen de la existencia de atención domiciliaria, rehabilitación, cuidados continuados o seguimiento en la atención primaria. Del mismo modo, muchas atenciones de urgencia podrían haberse evitado mediante un acceso más oportuno en otros puntos de la red. 

Un enfoque sistémico exige integrar acceso, regulación, diagnóstico, tratamiento, alta y continuidad de la atención. Esto implica compartir información, alinear criterios de derivación y acompañar al paciente en los traspasos entre servicios. 

También exige reconocer la distribución desigual de los recursos. Existen situaciones en las que la capacidad es realmente insuficiente y necesita ampliarse. La gestión lean ayuda a calificar esta decisión al mostrar dónde está la restricción, qué capacidad adicional es necesaria y qué cambios de proceso deben acompañarla. 

Así, la mejora de la gestión y la inversión dejan de competir como explicaciones. Mejores procesos permiten utilizar con mayor efectividad los recursos existentes y orientar la expansión hacia los puntos en que producirá mayor impacto sobre la atención.
 

Aprender con el sistema 

La reducción de una fila representa el comienzo de un proceso de aprendizaje. La organización necesita verificar si el tiempo total del recorrido disminuyó, si el riesgo asistencial se redujo y si la carga de trabajo se mantuvo sostenible. 

También necesita observar dónde reapareció la espera. Una mejora en la entrada puede aumentar el congestionamiento en el diagnóstico. Una reducción del tiempo de internación puede transferir problemas a las familias o a la atención primaria. Una jornada intensiva de atención puede reducir temporalmente la espera, pero la fila volverá a crecer mientras permanezcan activas las causas que la alimentan. 

La perspectiva lean procura comprender estas consecuencias y desarrollar en los equipos la capacidad de resolver problemas en el día a día. Los líderes cercanos al flujo ayudan a formular preguntas, remover barreras entre áreas y sostener ciclos de experimentación. Las soluciones surgen de la combinación entre el conocimiento clínico, la experiencia de los profesionales y la comprensión del sistema. 

Los indicadores también necesitan reflejar esta visión. El número de atenciones, la ocupación de salas y la productividad de cada sector muestran solo partes de la realidad. El tiempo hasta el diagnóstico, la duración completa del recorrido, la seguridad, la continuidad de la atención y la experiencia del paciente revelan mejor el desempeño del sistema.
 

El tiempo como parte de la atención 

La espera en salud tiene una dimensión técnica y humana. Un examen realizado después del momento necesario puede perder parte de su valor. Un alta retrasada ocupa una cama que otra persona necesita y mantiene al paciente expuesto a los riesgos de la hospitalización. Una consulta que demora meses prolonga dudas, síntomas y limitaciones que afectan toda la vida. 

Reducir las filas exige coordinar mejor los recursos, las decisiones y las actividades a lo largo del recorrido del paciente. Esto implica una capacidad adecuada, procesos conectados, estándares confiables, gestión diaria y aprendizaje continuo. 

Cada hora que se quita a una espera evitable devuelve tiempo al paciente y permite que los profesionales concentren su energía en aquello que da sentido al trabajo en salud. Mejorar el flujo, en este contexto, significa entregar la atención con más seguridad, cuando puede producir el mayor beneficio.