Aplicando Lean en la Salud

El interés en el uso del pensamiento lean en el sistema de salud brasileño es creciente y el tema comienza a ganar repercusión, siguiendo tendencias observadas en el resto del mundo. Hoy, grandes centros médicos e instituciones de vanguardia en Europa, América del Norte y Oceanía emprenden grandes iniciativas desarrollando y aplicando lean en sus hospitales, centros ambulatorios y sistemas de salud completos, como en la Provincia de Saskatchewan, en Canadá, donde todo el sistema de salud se despliega a partir de una única estrategia lean.

Aunque todavía es reciente – menos de quince años – la utilización del lean en el sistema de salud viene trayendo resultados impresionantes, muchas veces revolucionarios, con un ahorro significativo de recursos y saltos de calidad en los servicios prestados. Los beneficios del lean en la salud incluyen mejoras en la seguridad de los procesos, la eliminación de diversas formas de desperdicio, recorridos clínicos más rápidos y sencillos y una mejor experiencia global de la atención prestada. El Sistema de Salud del Reino Unido (NHS – National Health System) y el Sistema de Salud Canadiense aplican el pensamiento lean de manera integral como políticas y prácticas en toda su estructura desde hace más de una década. En EE. UU. hay muchas organizaciones que usan lean. Una clasificación de los mejores hospitales de Estados Unidos creó un “Cuadro de Honor” para los mejores hospitales de especialidades. La Tabla 1 muestra la lista publicada por “US News & World Report” en 2012: son 17 hospitales especializados en el Cuadro de Honor. Todos los hospitales de esa lista están atravesando procesos de transformación y tienen fuertes iniciativas que utilizan conceptos y técnicas lean .

Tabla 1: Cuadro de Honor de “US News & World Report” 2012-2013
de los Mejores Hospitales de Especialidades Médicas de EE. UU.

¿Qué se Gana con Lean en la Salud?

Los beneficios más evidentes de la utilización del lean aplicado a la salud abordan exactamente los problemas más comunes del sistema: largas filas, costos crecientes y diversos tipos de desperdicio recurrentes en todos los sistemas de salud que conocemos. Pequeñas iniciativas lean son capaces de reducir filas; aumentar la agilidad y la documentación de los procesos; reducir errores y costos indirectos (inventarios, administración, logística); eliminar diversas formas de desperdicio y optimizar la utilización de los recursos. Cuando el lean se convierte en la estrategia organizacional, la transformación puede ser profunda.

ThedaCare, sistema de salud con cuatro hospitales y más de cinco mil empleados en el estado de Wisconsin, EE. UU., es una de esas organizaciones donde la transformación lean es la base de la estrategia de la organización. Con ello, ThedaCare ha generado hasta hoy un ahorro superior a 27 millones de dólares. El modelo de atención colaborativa desarrollado resultó en una reducción del 25% de los costos globales de la atención, con un 100% de satisfacción de sus clientes. Del mismo modo, hasta 2010, en dos de sus hospitales, el 88% de los indicadores de calidad y seguridad había mejorado, y también mejoraron el 85% de los indicadores de satisfacción de los clientes y el 83% de los indicadores de satisfacción de los empleados. Y entre 2008 y 2011 ThedaCare aumentó en casi un 20% el margen bruto de su flujo de caja . La Tabla 2 (a continuación) muestra los resultados de la “Atención Colaborativa” de ThedaCare entre 2006 y 2009.

Tabla 2: La Collaborative Care de ThedaCare

Otra gran institución norteamericana, el Virginia Mason Medical Center (VMMC) de Seattle, fue considerado el “Hospital de la Década” en EE. UU. El VMMC es también pionero en la transformación, y con una transformación drástica: a comienzos de los años 2000, era un hospital deficitario y con una grave crisis institucional tras un traumático “error médico” dentro de sus instalaciones. Tras años de arduo trabajo aplicando lean, figuró como el mejor hospital general de EE. UU. durante seis años consecutivos entre 2006 y 2011, hasta ser elegido por el Leapfrog Group (institución orientada a la promoción de la calidad en salud) como el mejor hospital de EE. UU. El segundo lugar es también el número dos de la lista de US News, el Johns Hopkins, de Baltimore. En la Tabla 3 tenemos algunos de los principales resultados del VMMC a lo largo de los últimos años.

Tabla 3. Resultados de 175 Eventos de Mejora en el Virginia Mason Medical Center

También se observan resultados impresionantes en el Seattle Children's Hospital que, mediante el rediseño de su estructura y la ganancia de capacidad, evitó un gasto de US$ 180 millones en la ampliación de su área física . El St. Francis Hospital (Indianápolis) viene modificando sus procesos a razón de 3 a 4 mil mejoras por año, generando un ahorro de recursos superior a un millón de dólares anuales . Las ganancias asociadas al lean en los hospitales no se limitan al ahorro de recursos, sino que impactan directamente en la seguridad de los procesos y en la calidad de los servicios.

El Sistema de Salud del Reino Unido (NHS UK) también viene utilizando estrategias lean desde hace más de una década, con impacto en toda la cadena productiva de la salud; proyectos que involucran a los hospitales de urgencias garantizan hoy que el 99% de los pacientes sean atendidos, tratados y dados de alta o internados en un plazo de 4 horas . Los tiempos de espera para acceder a especialistas se redujeron de 20 semanas a 36 horas; hubo una reducción del 7,8% en la estancia media de internación; una reducción del 33% en la cancelación de cirugías cardiotorácicas electivas; y millones de libras ahorradas en inversiones innecesarias, solo con la mejora de los flujos y de los procesos asistenciales.

Lean en la Salud en Brasil

La comprensión sobre cómo aplicar lean ha evolucionado bastante en los últimos años y, especialmente en el área de la salud, esa evolución se ha dado de manera bastante consistente. El aprendizaje generado a partir de experiencias en otros sectores ha hecho posible acelerar el proceso de transformación en hospitales y clínicas médicas, lo que significa que estamos siendo capaces de alcanzar resultados relevantes en plazos mucho menores. Pero los casos de éxito en Brasil todavía son pocos y aislados, principalmente porque el grado de sensibilización de los gestores aún es bajo y el conocimiento todavía es escaso. Existen iniciativas consistentes de transformación, pero todavía están restringidas a pocas instituciones pioneras.

Algunas de esas experiencias brasileñas se compartieron en el 1.er Lean Summit Saúde (Salud), realizado por el Lean Institute Brasil a finales de 2013 en São Paulo. El evento, dedicado especialmente al tema, contó con la presencia de conferencistas internacionales y casos brasileños de implementación: Hospital São Camilo (São Paulo), Hospital São Francisco (Ribeirão Preto) e Instituto de Oncologia do Vale (IOV), cuya experiencia y resultados se relatan brevemente a continuación. También existen algunos grupos de estudio vinculados a universidades (como el GIGs, que involucra a USP, UNESP y UNICAMP), además de algunos hospitales con proyectos en curso. Todavía estamos en una etapa de sensibilización, en la que las primeras iniciativas comienzan a demostrar el potencial de aplicación. Para avanzar, será necesario conectar esfuerzos y crear oportunidades de aprendizaje para que las experiencias pioneras puedan inspirar nuevas iniciativas.

La esencia del pensamiento lean es la eliminación continua de las actividades innecesarias, los desperdicios, que impregnan prácticamente todos los tipos de procesos: asistenciales, de apoyo y administrativos. Si somos capaces de eliminar el esfuerzo innecesario, habrá más tiempo y recursos disponibles para las cosas realmente importantes. Eliminar desperdicios significa ser capaz de dejar de hacer lo que es irrelevante, liberando capacidad de trabajo para perfeccionar lo que realmente interesa: la seguridad del paciente y la calidad de la atención. Tal vez sea eso lo que falta en la compleja ecuación para ser más ágiles, eficientes y eficaces, al mismo tiempo que reducimos costos y mejoramos el ambiente de trabajo.

Ante los enormes desafíos que nos plantea el estado actual de la gestión en salud, creemos que los conceptos y técnicas lean necesitan, rápidamente, comenzar a formar parte del repertorio de los gestores y de los equipos de primera línea dentro de nuestros hospitales y servicios de salud. Si no repensamos drásticamente la manera como organizamos el trabajo, promovemos mejoras, resolvemos problemas y desarrollamos personas, la solución para todos nuestros males será siempre “más recursos”. Lo que realmente necesitamos es “más gestión”, “más gente pensando” y “menos desperdicios”.

Con el objetivo de ilustrar el potencial de aplicación del lean en la salud, reunimos algunas informaciones sobre la experiencia del Instituto de Oncologia do Vale (IOV), que comenzó su jornada hace algunos años y viene cosechando sólidos resultados.

La Experiencia del Grupo IOV

El Grupo IOV comenzó su jornada lean en 2008 y desde entonces se han ejecutado muchos proyectos, con ganancias significativas en capacidad operativa y eficiencia. La Tabla 4 muestra los principales resultados del IOV en los últimos años. Al inicio de su jornada, el IOV realizaba procedimientos para unos 70 pacientes por día. Hoy, los realiza para aproximadamente 200 pacientes por día, con prácticamente la misma cantidad de recursos asignados. No hubo ampliación de las instalaciones, el crecimiento del personal fue de alrededor del 12%, pero las horas extras cayeron aproximadamente un 40% entre 2010 y 2012. La seguridad de los servicios también aumentó sustancialmente, con una reducción de eventos centinela del orden del 75% y una reducción superior al 50% de los riesgos asociados a los procedimientos realizados. A continuación, la tabla con el resumen de los resultados alcanzados en el IOV desde 2009.

Tabla 4: Creando Valor en el IOV.

La Promesa del Lean en la Salud

Del mismo modo que la adaptación del “Sistema de Producción Toyota” al concepto de “manufactura lean” demandó tiempo y esfuerzo y viene evolucionando en la mayoría de las manufacturas que lo adoptaron, la adaptación del lean al sistema de salud también viene evolucionando y haciéndose cada vez más evidente como estrategia organizacional y no solo como un conjunto de herramientas operativas. Los beneficios del lean son fácilmente visibles en pequeños proyectos localizados, como suele verse en unidades quirúrgicas o salas de urgencias, pero sus beneficios reales surgen en la integración del sistema de gestión de la organización a través de los conceptos fundamentales del pensamiento lean aplicado a la salud. Tras la publicación del artículo de John Toussaint que redefine los conceptos habituales del lean en seis conceptos aplicados a la salud ; creamos una imagen que busca transmitir con más claridad cómo funcionan: integrados en una red, en un sistema completamente interdependiente, como en la Figura 1.

Figura 1: Seis principios lean aplicados a la salud

Principio 1: Crear Valor para el Cliente

Definir valor en un servicio de salud puede ser algo subjetivo, principalmente desde la perspectiva del cliente. Aunque muchas cosas salgan “mal” durante su proceso asistencial (como infecciones hospitalarias, TVP, errores de medicación y de procedimientos), el paciente puede sentirse absolutamente satisfecho con el servicio prestado – involucrándose positivamente con la experiencia de la atención. En el IOV se adoptó el concepto de “Experiencia de la Atención Perfecta”, usando las Seis Dimensiones de la Atención (del Institute of Medicine, EE. UU.): la atención segura; eficiente; eficaz; ágil; centrada en el cliente (que es uno de los principales responsables de la “experiencia perfecta”); y equitativa. Hoy, todas las iniciativas en el IOV involucran la “voz del cliente” – o aquello que realmente es importante para él: la seguridad en los procesos, así como las otras cuatro dimensiones. La percepción de valor también se da identificando lo que no es necesario en el proceso, o lo que es retrabajo, o defecto, o movimiento innecesario. Separar el “valor para el cliente” del “desperdicio en el proceso” no solo mejora la calidad de la atención, sino que también reduce los costos asistenciales, eliminando cientos de etapas no críticas o desconectadas de los procesos esenciales, que crean retrasos, filas y descontento.

Principio 2: Actitud de Mejora Continua

Existen solo cuatro motivos para modificar un proceso: facilitarlo, mejorarlo, agilizarlo o abaratarlo. Y hay un orden de prioridad. Las personas en general no aprecian los cambios, pero el lean trata de cambio, aunque de cambios que valgan el esfuerzo. A lo largo de los años, mucho de lo que llamamos mejoras en los procesos son solo etapas adicionales, costos extra y poquísimos beneficios reales para los clientes, sin aumentar la seguridad, sin más agilidad o sin reducir el costo del servicio. Si un cambio no contempla uno de los cuatro motivos anteriores, no vale la pena. El cambio para mejor involucra a toda la organización y ocurre de forma transversal: desde la cúpula hasta la primera línea. Todos necesitan estar involucrados en la eliminación de los defectos y de los reprocesamientos, y en la eliminación de los desperdicios para mejorar la experiencia de la atención. La principal herramienta utilizada en el IOV fue el “Mapeo del Flujo de Valor”, una forma adaptada del “Ciclo PDCA” orientada a identificar desperdicios asociados a los principales flujos del sistema de salud: de los pacientes; de los médicos; de los recursos; del ambiente; y de los equipos, materiales y medicamentos.

Principio 3: Unidad de Propósito

Una de las grandes decepciones con los proyectos de mejora es que “no dan el resultado esperado”; a veces también oímos eso sobre el proceso de acreditación. Mucho de esa impresión negativa está asociado a un problema de alineación estratégica. Una organización necesita no solo un objetivo – o meta – estratégico, sino principalmente orientación estratégica. En el IOV ningún proyecto o acción de mejora puede ejecutarse si no están claros el objetivo y la métrica que se debe alcanzar. Y ese objetivo debe estar alineado con al menos una de las seis dimensiones de la atención. A lo largo de los años desarrollamos también alineaciones y metas específicas para ciclos anuales o bianuales – de esa forma – iniciativas importantes, pero que no estén ligadas al ciclo actual, no serán aprobadas. La Unidad de Propósito es también una forma de eliminar desperdicio. No asignamos recursos a proyectos no alineados, no gastamos energía en ideas que no dejen claro el beneficio – y eso también vale para la operación diaria: todas las tareas diarias deben ser relevantes para el objetivo estratégico, todas deben llevarnos a nuestro destino. Esto es lo que en lean llamamos “Norte Verdadero”, o el objetivo real de una organización y de sus colaboradores; el motivo fundamental que nos hace salir de casa temprano todos los días.

Principio 4: Respeto por las Personas

Los defectos en los procesos muchas veces pueden llamarse genéricamente “errores médicos”, y eventualmente pueden ser letales. Un proceso que produce muchos errores fue desarrollado para producir muchos errores. El 94% de los errores pertenecen a los procesos; solo el 4% son provocados por las personas involucradas o por variación especial en los procesos . Respetar a las personas es comprender que un error en un procedimiento o en una medicación normalmente está asociado a una larga secuencia de pequeños errores que fueron ignorados o ni siquiera fueron identificados. Crear procesos seguros y un ambiente de trabajo seguro es uno de los pilares del pensamiento lean. Es por donde debe comenzar la mejora continua: por la seguridad de todos. Crear un ambiente donde la seguridad sea prioridad implica un cambio cultural en todos los niveles dentro de una organización: desde el mantenimiento general hasta el Director General. Eso significa crear un ambiente donde la comunicación pueda ser abierta y transversal, en el que los equipos puedan compartir sus problemas, sus errores y el aprendizaje involucrado (la mejora continua), donde todos sean tratados con respeto.

Principio 5: Lean es Visual

Una de las mejores formas de mejorar un proceso, reducir sus riesgos y eliminar sus desperdicios es hacer visibles los problemas. En el IOV se aumentó mucho la capacidad de individuos y equipos para resolver problemas, haciendo los procesos más seguros y estables. Actualmente, todos los problemas se publican en un tablero visible para todos en el IOV: clientes, colaboradores, acompañantes, visitantes y proveedores. Desde 2010, más de 700 problemas fueron identificados y tratados, y otras 400 buenas ideas fueron adoptadas. Muchos procesos también cuentan con apoyos visuales, guías que facilitan la ejecución y la calidad de la asistencia.

Principio 6: Lean es Estandarización con Flexibilidad

Uno de los grandes problemas del sistema de salud es su inestabilidad. Las salas de urgencias suelen llenarse los lunes y tienen una demanda significativamente mayor en otoño e invierno (con los cuadros gripales o alérgicos). Entender esa variabilidad y ser capaz de crear mecanismos para estabilizar y nivelar los procesos es uno de los mayores desafíos del sistema en su conjunto. Del mismo modo, los servicios no estandarizados no producen resultados consistentes. Ser capaz de definir estándares sostenibles – que tengan sentido para todos – y al mismo tiempo crear flexibilidad para que esos estándares sigan mejorando es el desafío final. La paradoja es que, al reducir la variabilidad de los procesos, los hacemos no solo más confiables, sino también más flexibles: muchas de las tareas hoy en el IOV pueden ser realizadas por diferentes personas, con ayudas visuales y procesos simplificados, fáciles de entender y seguir. Son estándares que estabilizan procesos, aumentan la capacidad productiva y crean espacio para nuevos cambios – cada vez más flexibles, cada vez mejores.

Conclusión

Existe una enorme ventana de oportunidad para la aplicación de los conceptos y técnicas lean en el área de la salud y estamos cada vez más convencidos de que este cuerpo de conocimiento será un importante catalizador para la transformación de la gestión en salud en Brasil.

Necesitamos un sistema de salud que se equivoque menos, que cueste menos, que desperdicie menos, que entienda las necesidades reales de sus clientes y que sea capaz de entregar lo que desean. Aplicar el pensamiento lean es una alternativa innovadora y de eficacia comprobada para ver y resolver los problemas a partir de sus causas profundas. Añadir más recursos (materiales, tecnológicos, financieros o humanos) no es la mejor manera de actuar cuando se está ante un proceso “roto”, donde los recursos existentes se utilizan mal, consumidos por desperdicios de diversa naturaleza.

A medida que los resultados de las primeras experiencias comienzan a consolidarse en Brasil, tenemos la nítida impresión de estar ante una gran y posible transformación. Cambios concretos, profundos, prácticos y relativamente sencillos pueden marcar la diferencia en la vida de miles de pacientes y profesionales del área de la salud. Se trata de una jornada desafiante; implica cambios significativos en la manera como involucramos a las personas en los diversos niveles organizacionales – del presidente al asistente de portería – en la solución de los desafíos técnicos, gerenciales y humanos del día a día. Tal vez sean esos los ingredientes necesarios para reequilibrar la compleja ecuación que enfrentan la mayoría de las organizaciones y de los profesionales de la salud en Brasil. Lean puede ayudar, y mucho.

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Flávio Battaglia Lean Institute Brasil Email: [email protected]