Lean Healthcare: impactos de la reducción de tiempo en el recorrido de un paciente oncológico
Un paciente en tratamiento de quimioterapia tarda, en promedio, ocho horas en cada sesión y necesita realizar el procedimiento tres veces por semana. Una institución de salud privada que atiende casos de alta complejidad y es reconocida como una de las mejores de América Latina logró reducir en aproximadamente un 50% el tiempo total de ciclo de este proceso, brindando una mejor experiencia al paciente y eliminando desperdicios de tiempo de los profesionales de la salud involucrados.
Al acompañar y registrar el recorrido del paciente por el hospital para entender cómo funciona toda la cadena de valor y mejorarla, lograron aumentar la capacidad de atención de la institución utilizando los mismos recursos.
El análisis de toda la cadena desde la perspectiva del paciente puede mostrar las oportunidades que existen para implantar mejoras, trayendo beneficios para toda la sociedad. Veamos cómo el acompañamiento de cerca del recorrido de un paciente oncológico de quimioterapia, al que llamaremos en este artículo Pedro para preservar su identidad, permitió que el grupo de implementación lean de la institución obtuviera mejores resultados.
Cómo está el sector de la salud en Brasil
El área de la salud es un sector que vive diversas dificultades en varios aspectos en todo el mundo. En relación con las instituciones privadas, las aseguradoras de salud iniciaron recientemente un movimiento estratégico de cambio en el modelo de remuneración. Antes, el “fee for service” (tarifa por servicio) era el modelo establecido, es decir, cuantos más procedimientos realizaba la institución, mayor era el ingreso que recibía de la aseguradora. Esto puede provocar un estímulo negativo en el sentido de pérdida de calidad en la atención, además de la realización de procedimientos innecesarios, es decir, que no tienen pertinencia para su realización. El objetivo principal del nuevo modelo de remuneración “fee for value” se basa en el valor agregado al servicio para resolver las cuestiones del paciente, con sus necesidades en el centro del cuidado, es decir, pagar por lo que agrega valor y genera el mejor resultado. Con este nuevo modelo, se inició un movimiento de pago por paquete de procedimientos vinculados al desenlace clínico.
Ante este escenario, un grupo multifuncional de uno de los mayores hospitales de América Latina se reunió y decidió concentrar sus esfuerzos en la implementación de mejoras de procesos, enfocándose en el cambio del modelo de atención, de manera que sus procesos fueran más eficientes y ofrecieran una mejor experiencia a sus pacientes, familiares y colaboradores. El grupo eligió el área de oncología, con el objetivo principal de entender el recorrido de un paciente que necesita someterse al tratamiento quimioterápico. La institución en cuestión, reconocida como referencia en oncología, tiene este como un servicio de alta demanda, es decir, una gran cantidad de pacientes busca esta institución para su tratamiento.
El grupo estaba formado por enfermeros, administradores, médicos y fisioterapeutas, así como por especialistas lean con dominio de la metodología de mejora de procesos. El primer paso, que parecía fácil, era elegir un cliente para acompañar de cerca su recorrido: obtuvieron los datos del sistema y revisaron la lista de pacientes registrados para el tratamiento quimioterápico. La lista contenía nombre completo, fecha de nacimiento, nombre del médico y otras informaciones sobre el tratamiento, pero fue complicado simplemente señalar un nombre, de forma fría y sin “calor humano”, como dijo uno de los integrantes.
En ese momento, dejaron de lado la lista del sistema y le preguntaron a la enfermera responsable del área, que formaba parte del equipo, qué paciente recomendaría para participar en este nuevo proyecto. La preocupación del grupo era válida, pues querían ver la vida del paciente, y no solo describir un proceso; querían que el paciente formara parte de la solución, que pudiera incorporarse al grupo del proyecto. Considerando todo esto, ella dijo con entusiasmo: “¡Podemos invitar a Pedro!”. “Pero ¿por qué Pedro?” fue la pregunta que escuchó a continuación. Ella explicó: “Pedro es un paciente que necesita realizar el procedimiento de quimioterapia tres veces por semana; es una persona extremadamente accesible, en paz con la vida, siempre conversa con todos y está dispuesto a mostrar mejoras y ayudar a resolver. Es un empresario jubilado, vive con su hija y, a pesar de su delicada situación de salud, hace su recorrido de la casa al hospital solo y con una amplia sonrisa en el rostro”. ¡Sin duda, era el paciente ideal para este proyecto!
El equipo conversó con Pedro para explicarle el objetivo del proyecto, y él se puso de inmediato a disposición, muy feliz de poder ayudar. Se organizaron y, la semana siguiente, comenzaron a acompañar a Pedro en las sesiones de quimioterapia; lo hicieron durante algunos meses, pero después de un tiempo estaban cansados e inconformes con el tiempo excesivo que pasaban en el hospital para realizar este recorrido. Pedro seguía incansable, saliendo de casa tres veces por semana y yendo al hospital para realizar sus sesiones, agradeciendo todos los días por la vida.
Un día en la vida de Pedro
Durante el acompañamiento del recorrido, anotaron muchas cosas, pero lo más importante fue que pudieron vivir un día típico en la vida de Pedro. Aprovecharon la oportunidad para conectarse con Pedro y crear empatía por la situación que él vivía, y el propósito de mejorar este proceso quedaba cada vez más claro: el Tiempo de Pedro. Este pasaba, y Pedro estaba invirtiendo cerca del 14% de su precioso tiempo de vida dentro del hospital para realizar el tratamiento que lo mantenía vivo.
El equipo se movilizó, porque necesitaba ofrecer el mejor tratamiento a Pedro en el menor tiempo posible; comenzaron a entender que eliminar los desperdicios de este recorrido sería la única forma de alcanzar ese propósito.
En el registro, la rutina de Pedro era la siguiente:
En el registro, la rutina de Pedro era la siguiente:
Durante el acompañamiento, el equipo tuvo la oportunidad de mapear y entender todo el procedimiento desde la perspectiva de Pedro y verificar las buenas prácticas y las oportunidades de la cadena completa de este tratamiento, es decir, lo que era valor agregado o desperdicio desde su punto de vista. A pesar de la reconocida excelencia de la institución en el servicio de quimioterapia y de la gran habilidad humana ofrecida por todos los colaboradores de la salud que tenían contacto con Pedro, en ese momento tan delicado en que él recurría a la institución existían brechas, problemas, retrabajos y desperdicios enormes a lo largo de la cadena del proceso.
Al observar activamente el recorrido, pudieron sentir junto con Pedro sus angustias, esperas y miedos, y tuvieron la oportunidad de trabajar la empatía hacia el prójimo. Al reunirse para discutir sus percepciones, se sorprendieron de cómo cada integrante se había fijado en detalles diferentes del recorrido y entendieron que esto se debía a la experiencia profesional y de vida de cada uno. Los enfermeros comentaron que la medición de los signos vitales era innecesaria, ya que el médico volvía a medirlos en el consultorio. Los administradores, a su vez, discutieron por qué el paciente, que en este caso realizaba el tratamiento de forma particular, necesitaba pagar en cada visita al hospital y no existía un pago por paquete. Y los médicos cuestionaron las largas esperas entre los procedimientos.
El especialista lean sugirió que podrían utilizar algunas herramientas para orientar el trabajo, organizar las ideas e identificar los desperdicios. Después de que todos estuvieron de acuerdo, iniciaron el diseño del proceso mediante la herramienta de mapeo del flujo de valor, como muestra la figura 1. Comenzando por la llegada del paciente a la institución, cada actividad se describió en una caja con tiempos de procesamiento, tiempos de espera, cantidad de empleados involucrados y porcentaje de correcto y completo, que, por definición, expresa la cantidad que llega correcta a esa etapa sin necesidad de ningún tipo de retrabajo (por ejemplo, si un paciente llega al consultorio médico sin el resultado del análisis de sangre, el médico necesita pedirle que realice el análisis y regrese; es decir, en este caso, el paciente llegó al consultorio de forma “incorrecta”, o incompleta. Cuando un proceso necesita rehacerse, esto genera retrabajos innecesarios y costos adicionales, es decir, desperdicio en el proceso).
Figura 1: Mapa de proceso simplificado del recorrido del procedimiento de quimioterapia
Fuente: Elaboración propia
Después de analizar y discutir ampliamente cada etapa del proceso, pasaron a la siguiente acción: identificar las posibles oportunidades de mejora contenidas en cada etapa. El objetivo era reducir los desperdicios y hacer el proceso más esbelto, o rápido. Tras estudiar los siete desperdicios del lean, identificaron trece oportunidades de mejora en el proceso, como muestra la figura 2. En ese momento surgieron muchas dudas sobre qué deberían hacer primero, qué deberían dejar de hacer y qué tendría mayor impacto en el proceso.
Figura 2: Oportunidades del recorrido del paciente en la realización del procedimiento de quimioterapia
Fuente: Elaboración propia
Algunas dudas también se planteaban en las reuniones del equipo, pero a pesar de ello siempre creyeron que era posible y que todos se beneficiarían con las mejoras, principalmente Pedro. Por ser una institución muy prestigiosa y preocupada por el paciente, la dirección autorizó de inmediato que iniciaran el siguiente movimiento: identificar contramedidas y diseñar un plan de acción para mejorar el proceso actual.
Los cambios basados en el valor para el paciente
Después de analizar los hallazgos, el equipo comenzó a proponer contramedidas con el objetivo de mejorar el recorrido de Pedro, reduciendo desperdicios y posibilitando fijar el precio del procedimiento según el modelo “value based”, tal como estaba definido en el cambio estratégico de la institución. Se diseñaron y discutieron ampliamente diversas ideas, pero lo más importante es que el análisis del proceso y las ideas de mejora se hicieron junto con Pedro. Él participó activamente en todo el proyecto y aportaba información importante que el equipo no lograría visualizar solo en el proceso.
Antes de cualquier implementación, crearon una matriz de riesgo con potencial de ocurrencia y frecuencia, con el objetivo de prever posibles problemas y mantener la confiabilidad y la seguridad del paciente; además de la dirección, Pedro se convirtió en el aprobador de las acciones. Así, el equipo realizó una reunión de presentación de las ideas priorizadas en la que las aprobadas serían implementadas.
En este momento, es importante revisar las causas o problemas identificados, porque las ideas o contramedidas que se implementarán necesitan abordar esos problemas, además de ser viables dentro de las posibilidades del hospital.
Para las cuestiones administrativas, promovieron la entrega de una tarjeta de acceso a la unidad para el paciente recurrente; de esta forma, no necesitaría retirar la tarjeta en la recepción ni el turno en el tótem cada vez que llegara a la institución. También prepararon un paquete bimestral para el pago de los gastos del procedimiento para los pacientes particulares y aprovecharon para fijar el precio del paquete que se ofrecería a las aseguradoras de salud.
El equipo asistencial decidió eliminar la etapa de medición de los signos vitales, ya que era un procedimiento que el médico realizaba por duplicado en la consulta. También asumieron la responsabilidad de trabajar con ingeniería en el diseño de un mejor layout de los espacios físicos y flujos del hospital, de manera que disminuyera la necesidad de desplazamiento del paciente entre una etapa y otra. Sin embargo, esta acción, por ser más compleja y probablemente requerir inversión financiera, se dejó para una fase posterior.
La acción que tuvo mayor impacto en la reducción del tiempo de procesamiento y en el aumento de la satisfacción de Pedro fue la eliminación de la extracción de sangre el día del procedimiento; para ello, se hizo una adenda al contrato del laboratorio asociado para ofrecer a los pacientes en tratamiento la posibilidad de extracción domiciliaria un día antes del procedimiento. La extracción de sangre y el análisis del resultado eran un punto crítico del proceso, además de requerir mayor tiempo de espera, pues el laboratorio tarda una hora en realizar el análisis de la sangre. Esta etapa no podía eliminarse, pues es con ese resultado que el médico evalúa las condiciones clínicas del paciente, es decir, si está en condiciones de recibir la quimioterapia. Esta acción solo fue posible porque, conversando con los médicos, se descubrió que el resultado del análisis no cambiaba de un día para otro. Los pacientes que optaran por esta solución recibirían una llamada del hospital si el resultado presentaba cualquier divergencia que impidiera el tratamiento; de esta forma, no necesitarían desplazarse al hospital. Quienes tuvieran un resultado adecuado llegarían con esa etapa del análisis ya realizada.
El equipo del proyecto se preocupó por cómo el equipo de la operación aceptaría e incorporaría estos cambios en la rutina. Por eso, realizaron reuniones grupales e individuales para explicar la propuesta, llevaron a cabo una capacitación sobre el proceso, mapearon los casos críticos y prepararon todo para el inicio. Tras pruebas y ajustes, el equipo estaba listo para iniciar la atención en el nuevo formato, como muestra la figura 3.
Figura 3: Mapa de proceso simplificado del nuevo recorrido del procedimiento de quimioterapia
Fuente: Elaboración propia
Un nuevo día en la vida de Pedro
Después de los cambios, Pedro y los demás pacientes comenzaron a disfrutar de un recorrido más fluido, con menos esperas, y sintieron al equipo asistencial más disponible para conversar y acoger, sin las prisas habituales que normalmente observaban.
Pedro seguía feliz y agradeciendo cada nuevo día, pero ahora tenía más tiempo para estar con su hija, ir al parque y leer sus libros; el tratamiento de quimioterapia seguía realizándose tres veces por semana, pero optó por la extracción domiciliaria, así que ahora, en lugar de tardar ocho horas por sesión, pasó a dedicar solo cuatro.
Vean cómo quedó el nuevo día de Pedro en la atención:
Las mejoras implementadas por el equipo junto con Pedro eliminaron cuatro horas de desperdicios del recorrido, es decir, el 50% del tiempo. Él “ganó” aproximadamente 48 h por mes de TIEMPO de calidad, tiempo en el que podía elegir qué hacer para disfrutar. En el momento que está viviendo, aprovechar el tiempo que le queda es una prioridad indiscutible.
