Observando la vacunación contra la Covid-19 en el gemba

Recientemente visité un consultorio de medicina general local aquí en Gales para observar el proceso de vacunación contra la Covid-19. Después de tantos meses aislados, fue maravilloso estar de nuevo en el gemba. Allí conocí a personas fantásticas y salí con muchas dudas, pero con información suficiente para escribir este relato.

El día de mi visita, el consultorio – que acababa de recibir 400 dosis de la vacuna Oxford AstraZeneca – había reservado 100 citas para sus pacientes mayores de 80 años.

Cada frasco de la vacuna Oxford-AstraZeneca contiene 10 dosis (con una posible undécima dosis extra). Una vez abierto, el frasco debe usarse en seis horas: siempre que todos acudan a la cita, no habrá desperdicio. Se acordó que los pacientes llegarían a intervalos de dos minutos. Serían recibidos en la recepción y se les pediría que pasaran a una de las cuatro salas del consultorio. Tres de las salas tenían un clínico que administraba la vacuna y un administrativo que cargaba la información del paciente en la base de datos en una computadora. En la cuarta sala, un clínico ejecutaba tanto la parte clínica como las tareas administrativas.

Preparación local

Todas las tareas de preparación eran “externas” a la actividad de vacunación. La configuración incluía discusiones sobre el flujo de pacientes, el abastecimiento de los artículos necesarios, la reorganización de los muebles en las salas y el inicio de sesión en el sistema de TI, que tenía todas las citas precargadas con la información de los pacientes. Todo esto debía hacerse antes de que el paciente recibiera la vacuna. Habían planificado iniciar el proceso a las 8:30 para estar listos para el primer paciente a las 9:00. Y así lo hicieron.

El primer paciente fue recibido y se le pidió que atravesara la sala de espera, siguiendo un sistema de sentido único, hasta las salas utilizadas para la vacunación. Ese fue el inicio del flujo de la mañana. Observé cómo el equipo hacía su trabajo con cuidado, con conciencia y con consideración por los demás. Los pensadores lean aprendimos de Toyota que el trabajo puede documentarse para que cualquier persona vea si se está llevando a cabo según lo planificado, lo que hace más estructuradas las actividades de mejora. Ahora necesitaba ver lo que estaba mirando, aunque el trabajo en sí no fuera el resultado de una estandarización al estilo de lo que hacemos las personas lean.

Así logré ver el trabajo. Los pacientes llegaban a la recepción, eran atendidos y decían su nombre, y el sistema se actualizaba. Se les invitaba a higienizarse las manos, recibían una ficha técnica y se los dirigía a la sala de espera. Luego se los conducía por la puerta hacia la siguiente sala de vacunación. Anoté los pasos, los documenté y cronometré a 10 pacientes sucesivos para comprender mejor la condición actual. ¿Qué estaba ocurriendo? ¿Ocurría siempre? ¿Todos los pacientes seguían los mismos pasos? ¿Existe variación en el tiempo de cada vacunación? Documenté lo que vi en la Hoja de Estudio del Proceso.

Tras poco más de 2 minutos, el primer paciente salió vacunado de una sala. Luego esperaban 15 minutos en la sala de espera con distanciamiento social o se retiraban inmediatamente.

¿Cuál es realmente el trabajo?

Ya llevaba 45 minutos observando, pero todavía no había visto el proceso de creación de valor. La observación normalmente comienza en el último proceso del sistema – en este caso, el área de espera – y avanza de atrás hacia adelante. Pero aquí el cliente forma parte del proceso, que comienza en la recepción. Como es la recepción la que dicta el ritmo de entrada, no había problema en comenzar mi observación por allí.

Después de la recepción, fui a observar los pasos detallados necesarios para aplicar la vacuna. Me senté, con distanciamiento social, en un rincón mientras una señora entraba en una de las salas de vacunación. Fue saludada por el médico y se le pidió que diera su nombre y fecha de nacimiento al administrativo, que la encontró en la computadora y confirmó sus datos. Esa verificación de calidad integrada inició una secuencia de registro de información en la base de datos. El clínico entonces asumió el control del proceso, explicando que la vacuna debía inyectarse en el brazo y preguntándole si era diestra o zurda y en qué brazo prefería que se aplicara la inyección. Se le indicó a la señora que se sentara, y el clínico explicó qué era la vacuna, verificó que no hubiera contraindicaciones para la paciente que estaba siendo vacunada y pidió su consentimiento para aplicarla. Tomó una jeringa y explicó que la paciente casi no sentiría nada. Se inyectó la vacuna. La jeringa y el algodón se desecharon y se dio una explicación sobre cómo podría sentirse la paciente en los próximos días. El administrativo entregó a la paciente una tarjeta de vacunación, un folleto sobre efectos secundarios y detalles de cómo sería contactada para la segunda dosis. Se le pidió a la paciente que volviera a vestirse y se le explicó que no debía conducir durante 15 minutos. Se la invitó a sentarse en la sala de espera. Cuando la paciente salió de la sala, el médico limpió las sillas e higienizó el área para el siguiente paciente.

Anoté los elementos de trabajo, los pasos necesarios para completar un ciclo. Cada elemento es el menor incremento de trabajo que puede transferirse a otra persona. Por ejemplo, “tomar la jeringa e inyectar al paciente” es un elemento de trabajo, mientras que “tomar la jeringa” no lo sería. Es importante dividir el trabajo en elementos, porque eso nos ayuda a identificar y eliminar desperdicios (actividades que no crean valor) ocultos en el trabajo.

Con los elementos de trabajo definidos, la siguiente etapa es cronometrar cada elemento de trabajo.

El estudio del proceso muestra cuáles de los pasos parecen repetibles con tiempos consistentemente similares y cuáles presentan más variación. El trabajo rara vez se hace de la misma manera todas las veces, pero los procesos no repetibles causan un gran problema porque los hacen muy difíciles de planificar y casi imposibles de hacer fluir.

Durante la observación se hizo evidente que algunos elementos de trabajo son totalmente repetibles, mientras que otros son más difíciles de repetir. Por ejemplo, limpiar después de atender a un paciente es algo que puede repetirse, pero conversar sobre posibles problemas después de la vacunación es más difícil de repetir, porque pueden surgir dudas.

Observar la duración de los pasos del proceso también genera más preguntas. La forma en que cuestionamos si un proceso se realiza por los medios más eficaces puede observarse en la imagen a continuación:

Al hacer estas preguntas, logramos ver si un paso crea valor o no, y si debe combinarse con otros pasos, reorganizarse o simplificarse. Estas son realmente las cuatro cosas que usted puede hacer para mejorar la seguridad, la calidad, la entrega o el costo de un proceso. Un excelente ejemplo, observando la Hoja de Estudio del Proceso, es el paso de “desvestirse”. Es el elemento de mayor duración. Como hacía frío el día de mi visita, los pacientes estaban bien abrigados, pero tres de cada diez estaban muy bien preparados. Se habían quitado el abrigo antes de entrar en la sala de vacunación y llevaban mangas cortas, como se les había pedido durante el proceso de atención inicial (otros tres también lo hicieron, pero se desvistieron en la sala) – de ahí la diferencia de tiempo.

Aunque el tiempo y el propósito hicieron que no reconstruyéramos la Hoja de Estudio del Proceso para eliminar, combinar, reorganizar o simplificar los pasos, este es realmente el momento de mirar el trabajo con mucho detalle. La manera correcta de hacerlo es dar a los colaboradores de primera línea la capacidad de examinar su trabajo, de modo que puedan proponer contramedidas mucho más apropiadas de lo que jamás podría hacerlo cualquier equipo centralizado, especialista en mejoras o persona externa.

Capacidad y pull

Me interesaba la capacidad del sistema. Para entenderla, hice un cálculo aproximado del “menor tiempo repetible” de cada elemento de trabajo (no el tiempo más rápido, sino el tiempo en que un miembro del equipo podría repetir el trabajo con seguridad). Descubrí que el menor tiempo repetible para administrar una vacuna es de 2 minutos y 45 segundos en su formato actual.

Los pacientes deben llegar a intervalos de dos minutos. Sin mejoras, considerando ese tiempo para planificar cuántas salas se necesitan, solo harían falta dos salas con un vacunador y un administrativo (en lugar de 4). El cálculo aquí es el contenido total de trabajo dividido por el takt, lo que equivale al número de personas (o, en este caso, de salas, cada una operada por dos personas). El punto aquí es que cualquiera puede lanzar personas a los problemas, pero entender el sistema total es lo que se necesita para optimizar el flujo.

De aquí en adelante, habrá dos actividades separadas: la primera dosis y la segunda dosis. Muchas de las actividades requeridas para la primera dosis no serán necesarias para la segunda. ¿Cuál será el trabajo? ¿Cómo se diseñará? ¿Cuántas salas se necesitarán? Con estas herramientas analíticas, las respuestas a estas preguntas se vuelven mucho más fáciles de desarrollar.

La necesidad de un suministro más limpio

Probablemente, nuestro mayor problema no sea el proceso de vacunación, sino obtener los suministros. En Gales, los médicos no conocen las fechas de entrega ni las cantidades de vacunas que recibirán. Esto significa que solo pueden planificar después de recibir la vacuna, lo que aumenta el tiempo de espera. Sin embargo, conocer el tiempo de ciclo es la clave para diseñar la cadena de suministro. Al comprender el trabajo, es posible calcular el número de salas necesarias, superponer cuántos centros se necesitan y luego diseñar el sistema de atención.

Para que las vacunas contra la Covid-19 formen parte de la vida cotidiana, no podremos contar con la buena voluntad de los voluntarios, ni agregaremos ese esfuerzo a la lista cada vez mayor de actividades que exigimos a los profesionales de la salud. Los recursos ya están agotados; por lo tanto, pensar en el trabajo que debe hacerse y en el diseño de la cadena de suministro será esencial para el futuro.

Además de las vacunas contra la Covid-19, actualmente otros suministros se entregan semanalmente a los consultorios de Gales desde el sistema nacional de salud – un sistema que no responde muy bien. Para suministrar exactamente lo que el cliente desea, cuando lo desea y en las cantidades deseadas, las organizaciones deben reducir el tiempo de entrega del pedido y entregar pequeñas cantidades con regularidad, en el momento justo. Esto elimina los altibajos de la cadena de suministro, reduce la cantidad de inventario necesaria y aumenta drásticamente la velocidad de entrega del producto.

Para implementarlo de manera económica, los proveedores de suministros de salud necesitan mapear el flujo de valor extendido. Esto debe hacerse ahora para evitar problemas de abastecimiento en el proceso en curso. Sin estos ejercicios, se perderá la oportunidad de desarrollar insights. Estoy seguro de que la primera línea cumplirá, pero lo hará con mucha sobrecarga. Superaremos la crisis actual, pero no habremos cuestionado el pensamiento subyacente sobre cómo estamos organizados para vacunar de forma masiva.

Debemos anticiparnos a los problemas que encontramos durante la pandemia. El problema que hay que resolver es cómo aumentar la velocidad del proceso total y vacunar lo más rápido posible para salvar vidas y, después, montar procesos para poder hacerlo con seguridad, en el menor tiempo posible, en el futuro.