Construyendo un hospital de aprendizaje

Hoy estoy visitando el Hospital Sainte Anne, en París. Me acompaña Guillaume Couillard, responsable del GHU Paris Psychiatrie & Neurosciences (que incluye el Sainte Anne) y coautor de L’Hôpital Apprenant (El hospital que aprende), junto con Michael Ballé y Anne Lise Seltzer. A su lado está Louise Manteau, que lidera la oficina de kaizen.

Un entorno de trabajo complejo

Guillaume y Louise comienzan compartiendo algunas cifras. El GHU atiende a 60.000 pacientes en 170 unidades distribuidas por París y sus alrededores, principalmente personas con trastornos psiquiátricos – un área de la salud compleja y frecuentemente incomprendida. La organización cuenta con 5.600 empleados, de los cuales 600 son médicos. La atención ambulatoria representa el 85% del trabajo, pero el hospital también administra casi 2.000 camas.

Como se explica en L’Hôpital Apprenant, los hospitales necesitan equilibrar constantemente las tensiones entre las restricciones administrativas, las necesidades de enfermería y las decisiones médicas. Los hospitales psiquiátricos enfrentan un desafío adicional: dependen de presupuestos anuales fijos del gobierno y los medios los retratan con frecuencia como el “rincón olvidado” del sistema de salud francés. Además, trabajar en un hospital psiquiátrico no siempre corresponde a las expectativas de carrera de los enfermeros, lo que dificulta la atracción de talento. Es, por lo tanto, un escenario bastante complejo.

Mejora continua para enfrentar la complejidad

Guillaume asumió como director general del GHU en septiembre de 2020. En ese momento ya había experimentado con éxito prácticas de mejora continua, primero en Nancy y después en Lyon. Al llegar a París, se dio cuenta de que las acciones segmentadas y las capacitaciones puntuales no serían suficientes para promover el cambio en un grupo tan complejo y con múltiples stakeholders. Necesitaría establecer desde el primer día una cultura de mejora continua – algo más fácil de decir que de hacer.

Tomó tres decisiones críticas:

• Definir la misión general del hospital: “Tomar mejores decisiones para nuestros pacientes y apoyar a nuestro equipo de enfermería.”
• Lanzar un amplio programa de aprendizaje individual mediante la resolución de problemas.
• Y recorrer incansablemente el gemba para reforzar los dos puntos anteriores.

Alineación estratégica en la cima

Con toda esta información en mente, nos dirigimos a la obeya principal, en el piso de abajo. Es allí donde Guillaume articula su estrategia para el GHU (cuidar mejor tanto a los pacientes como al personal de enfermería) y realiza reuniones individuales con cada uno de sus directores.

Analizamos indicadores (KPIs) que monitorean las camas no disponibles, el tiempo de espera hasta la primera consulta, el tiempo dedicado en las áreas de enfermería, el nivel de satisfacción del equipo (70% de evaluaciones positivas), etc. Guillaume sigue de cerca los informes periódicos de personal para identificar las unidades con grave escasez de enfermeros – garantizando que reciban atención y apoyo.

El resto de la obeya refleja un enfoque simple y eficaz. Cada director – ya sea de Enfermería, TI o Mantenimiento – actualiza manualmente un tablero con sus metas y los cambios que está gestionando (en curso, concluidos o solo previstos). ¿Por qué centrarse en los cambios? Ante las tensiones ya mencionadas entre administración, enfermería y cuerpo médico, Guillaume sabe que la solución de un área puede ser el problema de otra. Por eso, los cambios se discuten individualmente (para comprender y desafiar) y también en el COMEX, donde los colegas pueden cuestionar los riesgos. “Discutir los cambios es una excelente oportunidad para crear alineación y reforzar la estrategia”, afirma Guillaume.

El COMEX, explica, tiene una agenda totalmente estandarizada para mantener el foco en la misión. Comienza con la historia de un paciente (una queja, un problema, un incidente). Después, un director relata su última visita al gemba. A continuación, discuten los cambios actuales o previstos en sus áreas. Y dedican tiempo a los aprendizajes de un kaizen reciente. Cuando llegan a los puntos finales, lo esencial ya se ha tratado.

Guillaume afirma que se mantiene firme en la misión y en el “cómo”, pero que es más flexible con la velocidad de aplicación. Recientemente comenzó a estimular el Análisis Funcional en las reuniones individuales: “Quiero que reflexionen sobre su papel e impacto, considerando las necesidades de los clientes internos y externos, para determinar las funciones que su departamento debe desarrollar”, explica.

Después de la visita a la obeya, acompaño a Louise a conocer los demás departamentos del Hospital Sainte Anne. Ella quiere mostrar cómo desarrollan sus propias obeyas conectadas a la central. De hecho, en Enfermería encontramos la misma misión explícita orientada a los pacientes y los mismos tableros de seguimiento de cambios. Pero, de manera crucial, ahora vemos cómo la misión se traduce en el contexto específico. El apoyo de la gerencia intermedia es un ejemplo de ello, mientras que la reflexión sobre los trabajadores temporales — que no puede resolverse solo desde Enfermería — se derivará a un grupo de trabajo multifuncional. La rutina de conversaciones individuales y de desafíos colectivos es la misma, y la misión general con respecto a los pacientes permanece inalterada.

Luego vamos al sector de Compras y Logística, cuya misión está más orientada a apoyar al equipo de enfermería (facilitando su trabajo para que, a su vez, puedan tomar mejores decisiones para sus pacientes). Pero van más allá.

Guillaume Couillard

PDCA en cinco columnas presente en toda la organización

Cristina, a la izquierda, y Ysatis, a la derecha

Cristina es la gerente de Compras y Logística. De pie junto al tablero, explica con entusiasmo el segundo elemento de la transformación cultural en tres frentes iniciada por Guillaume: el aprendizaje continuo en todos los niveles, mediante un PDCA simple en cinco columnas – fecha, problema, causa, contramedida, impacto. Nos muestra, por ejemplo, cómo la adaptación de herramientas y rutinas a cada tipo específico de compra permitió reducir significativamente el tiempo entre la solicitud de compra y su recepción.

Ysatis, otra integrante del equipo de Compras, enfrenta dificultades con los retrasos en los pagos y las fallas en los flujos de información. Sus 5C, como ahora se les llama en el hospital, tienen como objetivo reducir el tiempo que el personal de enfermería dedica a tareas administrativas y convencer a los proveedores clave de que permanezcan.

De vuelta con Guillaume, ahora estoy visitando un Centro Médico y Psicológico. Él visita constantemente todos los hospitales del grupo, al ritmo de uno o dos por semana. Me impresiona la cantidad de personas que participan en esta visita: médicos, personal de enfermería, psicólogos. Prueba de que esta cultura de mejora continua está echando raíces, diría yo.

Estoy presenciando aquí — por último, pero ciertamente no menos importante — el tercer elemento de la estrategia inicial de Guillaume para el cambio cultural: genchi genbutsu (“vaya y vea por sí mismo”) durante visitas regulares al gemba. Lo veo hacer preguntas sobre los pacientes, observar el proceso de admisión, desafiar al equipo sobre los retrasos o sobre los roles y responsabilidades. Las conversaciones son informales, pero serias. Se dan de pie, frente a un tablero, a veces en la propia sala de enfermería. También aprovecha un cambio inminente de software para involucrar al equipo en el compromiso con la preparación, la gestión de riesgos y la resolución de problemas.

“¿Cuándo planean reunirse en torno a un 5C para un momento de aprendizaje?”, insiste Guillaume con el equipo, deseoso de que se comprometan con una fecha y una cadencia regular para las sesiones de aprendizaje. Después de la visita, confirma que insiste en mantener un takt time para el 5C, porque eso genera compromiso. “Se programa todas las semanas, no solo cuando se encuentra tiempo. Cuando se adopta el takt time, la mejora se acelera”, me dice.

También dedica tiempo a explicar al equipo un proceso de 5C: el ejemplo simple de un paciente deshidratado en una sala de espera se usa para mostrar cómo seleccionar el problema que desean discutir, confirmar la(s) causa(s), analizar las contramedidas que se implementaron y aprender de ello. “No usamos el 5C para resolver realmente el problema”, explicará Louise más tarde. “Sino para discutir cómo se resolvió, después del hecho, y extraer aprendizajes.”

Un Genchi Genbutsu incansable aporta energía y foco

Guillaume logró realizar 350 visitas de este tipo al gemba en tres años y medio. Calcula que tiene entre 100 y 150 lugares de gemba para visitar, incluidas las funciones de apoyo. Tiene el cuidado de no sobrecargar a los equipos (ni a sí mismo) con planes de acción: el objetivo de la visita es ofrecer un espacio de reflexión y una oportunidad para compartir desafíos y las condiciones reales que viven los pacientes y el personal.

Guillaume y Louise en el gemba

Cuando le pregunto si tiene o no un enfoque estándar para las visitas al gemba, Guillaume hace una pausa para reflexionar. “Incluyo un momento de reconocimiento”, me dice a continuación. Es importante escuchar y pasar tiempo con las personas que lidian, por ejemplo, con pacientes difíciles o recursos limitados. Nunca dedica menos de una hora a cada visita. “Es realmente una oportunidad para enfrentar la realidad y, posiblemente, desafiar al COMEX como resultado. Pero también es un momento para entrenar. Hago que las personas trabajen en el próximo paso, en la próxima mejora.”

Reflexiona durante un tiempo. “A veces puedo desafiarlos de forma más incisiva para traerlos de vuelta a nuestro foco — los pacientes. Pero percibo que usar herramientas como el 5C o las 5S, como medio, transforma la conversación: dejamos de hablar de quién y pasamos a hablar de cómo y por qué”, afirma.

Del aprendizaje individual a la inteligencia colectiva

Estamos de vuelta en la oficina de Guillaume, junto con Louise. Ella también ha desempeñado un papel fundamental en la conducción de la más reciente ola de cambio cultural: el 5C o las 5S son ideales para discutir cuestiones sobre las que se tiene control, pero un hospital está repleto de problemas interdepartamentales que exigen la experiencia y la disponibilidad de otros departamentos — y, probablemente, un poco de negociación y concesiones. Por eso, Guillaume y Louise han promovido el uso de herramientas de kaizen de seis puntos, plantillas de hoshin, comunidades de práctica y task forces para cubrir todo el espectro de necesidades.

“Si hubiéramos comenzado con kaizen de seis puntos, cuestiones complejas y A3, todo habría entrado rápidamente en modo proyecto”, reflexiona Guillaume. “Realmente quería que se familiarizaran con la resolución de problemas dentro de su propio alcance, para que adoptaran rutinariamente el mismo razonamiento al avanzar hacia cuestiones más complejas.”

Las fuerzas de tarea se reúnen en torno a un tema, a veces durante varios años. Se encuentran cada una o dos semanas y mantienen una discusión continua sobre cuestiones estructurales, como atraer y retener a los enfermeros, obtener financiamiento o patrocinio para la investigación o promover el desarrollo sostenible. “El kaizen es ineficaz para un tema de esta magnitud: hay demasiados factores fuera de nuestro control”, añade Guillaume. Una fuerza de tarea diseccionará el problema, identificará posibles palancas de acción, considerará nuevas regulaciones, propondrá pruebas, las monitoreará, aprenderá e impulsará la innovación.

Observamos algunas cifras: una unidad logró reducir en dos tercios el número de camas no disponibles en un año; hubo aumentos significativos en el financiamiento para la investigación y una reducción en el uso de recursos (18% menos de consumo de gas en dos años y 13% menos de consumo de agua en un año); el reclutamiento también tuvo algunos éxitos. Cuando no hay un KPI disponible de inmediato, la fuerza de tarea contabiliza el número de mejoras exitosas.

Quién habla con quién: conocimiento clave en organizaciones complejas

Me dirijo a Louise para preguntarle sobre las Comunidades de Práctica (Communities of Practice – CoP). “Tenemos diferentes unidades y, por lo tanto, diferentes CoP. En el caso de las CoP de mejora continua, normalmente yo conduzco las discusiones sobre los cambios en curso que puedan afectar el desempeño; después, alguien presenta un ejemplo de 5C en acción. Si hay tiempo, podemos incluir un poco de teoría sobre mejora continua”, me cuenta.

Un elemento esencial del savoir-faire (know-how) en las organizaciones complejas es saber con quién hablar en cada situación. El objetivo central de las CoP es justamente crear este conocimiento mutuo: entre los participantes hay asistentes administrativos, gestores de salud, enfermeros y personal administrativo. Si es necesario, la CoP puede invitar a un especialista en un tema específico. Algunos problemas discutidos en la CoP también pueden escalarse a una fuerza de tarea.

Guillaume se ríe. “No lo estructuramos como una CoP, pero ese ‘quién habla con quién’ es exactamente lo que logramos con las funciones de apoyo”, explica. Las unidades fuera de Sainte Anne — donde se concentran todas las funciones de apoyo — se quejaban de que el soporte nunca estaba suficientemente disponible para ellas. Guillaume animó a las áreas de TI, Mantenimiento y Logística a comenzar a realizar reuniones periódicas en esas unidades. Fue una situación de beneficio mutuo: las reuniones se han convertido en una rutina esencial y se resolvieron problemas antiguos. Pasaron de “nadie nos escucha nunca” a “sé exactamente con quién hablar para este tipo de problema”.

Enfóquese en los pacientes y en el equipo de enfermería. Dé a cada actor el tiempo para explorar. Introduzca un takt para marcar el ritmo y generar compromiso. Proporcione herramientas adecuadas a la magnitud de los problemas. Entrene y explique, una y otra vez. Estimule la creación de comunidades de práctica. Y vaya a ver por sí mismo, incansablemente. De hecho, Guillaume y su equipo nos muestran el camino hacia un hospital que aprende.