Usando el lean para dar el alta a los pacientes antes del mediodía

Contexto

En el contexto de la crisis económica de 2008, luchando por atender la alta demanda de cirugías de reemplazo de rodilla y una larga lista de espera, nuestra Unidad aprovechó la oportunidad para revisar sus procesos e introducir un nuevo protocolo, conocido como Fast Track (utilizado por primera vez en Dinamarca en 2002).

En este modelo de prehospitalización de “Día 0”, los pacientes ingresan en la planta el mismo día en que está programado el procedimiento (pueden provenir de la atención ambulatoria, para cirugías programadas, o de Urgencias). El objetivo es optimizar el proceso y reducir el tiempo medio de hospitalización, que notoriamente tiene un gran impacto en el costo, manteniendo la calidad y la satisfacción del paciente.

Descubrimos recientemente que el protocolo ya no nos estaba brindando los beneficios que esperábamos – lo cual no es sorprendente, dado que, mientras tanto, nuestros procesos habían cambiado significativamente e incluso habíamos atravesado una pandemia. Nos costaba recibir pacientes posoperatorios en nuestra planta antes del mediodía, porque las camas estaban siempre ocupadas.

Esto nos llevó a iniciar un proyecto lean llamado “Alta antes del mediodía”, originalmente en el tercer trimestre de 2019. La pandemia de Covid-19 nos obligó a aplazarlo varias veces, y solo comenzamos en serio en febrero de este año. No empezamos totalmente de cero: se había desarrollado un proyecto similar en otra área de nuestro hospital, el Servicio de Neumología. A pesar de las diferencias entre los dos departamentos (nosotros trabajamos con cirujanos en lugar de médicos clínicos), esa experiencia nos dio una base metodológica sólida sobre la cual construir.

Como piloto, realizamos un experimento en la sala G123, que se caracteriza por su capacidad limitada (16 camas) y normalmente alberga a pacientes con cirugías programadas de reemplazo de rodilla (entre otras, según la disponibilidad).

Comenzando

Antes del inicio del proyecto, recopilamos datos sobre la duración de la hospitalización, el horario del alta y los principales motivos del alta tardía. Mediante este análisis, verificamos que en febrero de 2020, alrededor del 20% de los pacientes recibieron el alta antes del mediodía, un porcentaje que cayó al 17,9% en septiembre de 2021 y al 9,1% el mes siguiente. Como la mayoría de los pacientes recibían el alta entre las 11 h y las 16 h, esto impedía que los pacientes de “Día 0” recién salidos de cirugía fueran trasladados a nuestra planta, lo que provocaba la cancelación de cirugías programadas.

Provistos de datos, nuestro primer paso fue organizar reuniones con un equipo multifuncional para crear un mapa de flujo de valor que nos ayudara a identificar los principales puntos problemáticos del proceso.

Estos fueron los principales problemas encontrados:

• El médico solicita las altas y hace las prescripciones en lotes, sin un horario específico para la consulta programada.
• La educación terapéutica, fundamental para la recuperación, se realiza poco antes del alta, generalmente después del mediodía.
• Necesitamos encontrar al médico responsable del paciente para que firme el alta, y solo entonces podemos solicitar una ambulancia para trasladar al paciente a su casa (por lo tanto, siempre llegaba después del mediodía).
• Para reservar una ambulancia, el personal administrativo necesita información de un enfermero y/o fisioterapeuta.
• Los enfermeros no pueden preparar los documentos de alta hasta que un médico los autorice. Esto significa que el trabajo no fluía porque la etapa inicial del proceso retrasaba la etapa siguiente.
• Los auxiliares de enfermería deben realizar la descontaminación completa de la piel, un proceso que demanda tiempo durante el turno de la mañana, lo que hace que la carga de trabajo de los enfermeros se concentre en el mismo día del alta.

Nuestro objetivo con este proyecto lean era que al menos el 50% de nuestros pacientes recibieran el alta antes del mediodía, a partir de noviembre de 2021. La meta se definió con base en el número de altas diarias en nuestra unidad y en la necesidad de camas libres para pacientes provenientes de cirugía o de urgencias.

Cómo lo hicimos

Todo comenzó con la observación del proceso actual en el gemba. Estudiamos las tareas de cada persona que contribuye al proceso y medimos el tiempo que necesitan para completarlas a medida que atienden a cada paciente. Con estos datos, logramos crear un diagrama de precedencia que muestra todos los caminos posibles para atender a un paciente.

En promedio, los enfermeros necesitan 30 minutos para preparar la documentación de alta y explicar a cada paciente qué terapia debe seguir durante su recuperación. La higiene y descontaminación de la piel les lleva en promedio 20 minutos a los auxiliares de enfermería, mientras que los médicos tardan 15 minutos en preparar la documentación necesaria y las solicitudes a los proveedores de atención ambulatoria. Por su parte, los fisioterapeutas tardan 18 minutos en guiar al paciente por los ejercicios terapéuticos que deberá hacer en casa. Vimos aquí una oportunidad de ahorrar tiempo organizando sesiones grupales para educar a los pacientes en la sala de talleres, pero no siempre estaba disponible.

Con el 76% de las tareas por completar el día del alta, parecía imposible dar el alta antes del mediodía. Entonces, decidimos ver qué acciones podían realizarse el día anterior al alta. Se refieren a las observaciones sobre el problema que compartimos arriba e incluyen:

• Completar las solicitudes de consultas externas, firmar las rehabilitaciones, los exámenes posoperatorios y las radiografías, y preparar las prescripciones en el quirófano después del procedimiento.
• Realizar la extracción de sangre de control a las 23 h, durante el turno de noche, y no a las 7 h del día siguiente, para obtener los resultados durante nuestras rondas matutinas el día del alta.
• Hacer que el personal administrativo se comunique con el coordinador de Rayos X 24 horas después de la operación para acordar un horario, junto con los fisioterapeutas y/o enfermeros, para realizar los exámenes de Rayos X necesarios.
• Solicitar durante nuestras rondas los exámenes para los pacientes que toman anticoagulantes regularmente.
• Programar las ambulancias un día antes del alta para los pacientes que las necesitan, de modo que puedan salir antes de las 11 h. Esto exige que el enfermero o fisioterapeuta se comunique eficazmente con el colaborador administrativo, para que pueda gestionar una silla de ruedas o una camilla.

Con estos cambios, pasamos a tener que completar solo el 40% de las tareas el día del alta (muy por debajo del 76% anterior), lo que condujo a mejores resultados en los horarios de alta.

Para apoyar nuestra nueva forma de trabajar, desarrollamos una serie de herramientas. En primer lugar, introdujimos un checklist para cada categoría profesional (enfermeros, administrativos, auxiliares de enfermería, fisioterapeutas, médicos y trabajadores sociales), que los orienta sobre las tareas que deben realizarse durante la hospitalización del paciente. Esto es particularmente útil cuando se trata de integrar a personas nuevas en la planta, que tradicionalmente tiene una alta rotación. Por supuesto, el checklist va acompañado del boca a boca: intentamos que las personas nuevas interioricen nuestra forma de trabajar lo más rápido posible.

También introdujimos dos tableros visuales, uno que ofrece una visión general de las altas previstas para el día y otro sobre la situación de nuestras camas. El tablero de altas presenta información sobre el proceso en lo que respecta al día anterior al alta y al día del alta, para cada una de nuestras 16 camas. Informa a todos los que intervienen en el proceso de alta, indicando al médico, a los enfermeros y al personal administrativo qué pacientes recibirán el alta, para que se tomen todas las medidas necesarias y se prepare la documentación. Por su parte, el tablero de camas utiliza un sencillo sistema de colores para mostrar de forma visual e inmediata al auxiliar de enfermería, al personal de limpieza y al administrativo qué camas están sucias (rojo), limpias (amarillo) o listas para un nuevo paciente (verde). Proporcionar estos datos a las personas evita que perdamos tiempo buscando a las personas adecuadas para confirmar si hay una cama disponible cuando recibimos una llamada de Cirugía informando que un paciente está listo para subir. El trabajo fluye mejor hoy en día, ¡y todo ocurre sin necesidad de pronunciar una sola palabra!

Desde el inicio del proyecto, recopilamos datos todas las semanas. Registramos la evolución y los horarios de alta (usando un diagrama de Pareto). También destacamos los motivos por los que un paciente no pudo recibir el alta antes del mediodía y delineamos las acciones que proponemos para resolver el problema. Poco a poco, vamos atacando los problemas que destacamos en el tablero, y el efecto se percibe a lo largo del proceso.

Recientemente, por ejemplo, mencionamos a los médicos el problema de no tener la documentación previa al alta lista a tiempo. Ellos lo conversaron y decidieron proporcionar siempre un pager al médico o residente de guardia. Esto ayuda al equipo de enfermería, pues sabe que, ante cualquier problema que encuentre entre las 9 h y el mediodía, habrá un médico cerca para agilizarlo.

El tablero también aumenta el compromiso, porque a nadie le gusta ver un resultado en rojo en él, y las personas ahora entienden cómo ese rojo afecta el trabajo diario de todos. Estamos “corriendo la voz” gradualmente sobre lo que estamos haciendo con el lean, involucrándonos más de cerca con personas de otras plantas con las que trabajamos. Es estupendo ver que, en cuanto les contamos lo que estamos intentando hacer, generalmente se muestran muy contentos de participar.

Para mantener a todos informados sobre la tendencia de las altas incluso cuando no pueden asistir a la reunión, nos aseguramos de enviar los datos por correo electrónico a todo el equipo. También realizamos reuniones semanales de seguimiento (todos los lunes), en las que todo el equipo discute resultados y contramedidas. En el gráfico de abajo se muestran los problemas más comunes que nos impiden alcanzar nuestro objetivo.

Resultados

Aunque no siempre alcanzamos nuestra meta del 50%, muchas veces lo logramos. Puede que nunca lleguemos al 100% (la seguridad del paciente es lo primero y siempre es más importante que nuestro proceso interno), pero es un buen objetivo al que aspirar. Sin duda estamos en el camino correcto para nivelar gradualmente la tendencia y alcanzar estabilidad y consistencia en los horarios de alta. Esto es posible porque todo el equipo está comprometido y quiere que funcione. Nos sorprendió gratamente el nivel de participación de los cirujanos: naturalmente, pasan más tiempo en el quirófano que en nuestra planta, por eso es estupendo ver cuánto se están involucrando en un proyecto liderado por enfermería. Entendieron que todo el proceso se detiene si no proporcionan los documentos previos al alta y cambiaron su comportamiento en consecuencia.

De cara al futuro, nuestro principal objetivo es evitar perder impulso. Con la frecuente rotación de personal (recibimos nuevos residentes en la unidad todos los meses, por ejemplo), esto ha sucedido puntualmente, pero estamos seguros de que, involucrando cada vez a más personas y consolidando esta forma de trabajar como nuestro estándar, no tendremos el mismo problema.

Aprendimos mucho con este experimento lean. En particular, reconocimos la enorme importancia de la observación para dar los primeros pasos y comprender verdaderamente la situación en la que nos encontramos. También creemos que ha sido fundamental trabajar con un equipo multifuncional, transversal al proceso, y estandarizar las tareas para que todos trabajen de la misma forma y resulte más fácil y rápido enseñar a las personas nuevas.

La razón por la que el lean está funcionando para nosotros es que definió e incluso celebró la contribución de cada miembro del equipo – desde el personal de limpieza hasta los cirujanos – al éxito general del área. Dar el alta a los pacientes antes del mediodía es un problema común en la mayoría de los hospitales públicos, y esperamos que nuestra experiencia pueda inspirar a otras personas a resolverlo usando el lean.

Todo el equipo está trabajando duro en este proyecto y participó en la creación de este artículo. Gracias a todos: Gracia Ginés, Rosa Marina, Agnes Nicolau, Anna Voltes, Montserrat Monfort, Raquel López, Aroa Herrero, Ana Alicarte, Jorge Fernández, Laura Heredia, Josep Maria Segur, Juan Carlos Martinez Pastor, Marta Sabater, Montse Nuevo, Montse Linares, Carol Gascueña, Irene Alonso, Andrea Vigueras y Pilar Camacho.