Lean
na Área da Saúde

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O termo “lean” foi introduzido pela primeira vez em 1988 por John Krafcik¹, à época estudante de pós-graduação no MIT trabalhando com Jim Womack e Dan Jones na pesquisa do International Motor Vehicle Program², que, eventualmente, levou à publicação do livro “A Máquina que Mudou o Mundo”³. Conforme mais organizações e indústrias foram expostas ao potencial do pensamento lean, tornou-se mais claro que seus ensinamentos não se aplicavam somente à manufatura. Conforme entramos no novo milênio, o lean chegou na área da saúde melhorando os fluxos de pacientes, reduzindo a duração da permanência e melhorando a qualidade do cuidado. Hoje, há exemplos de sucesso da aplicação do lean na área da saúde por todo o globo, com mais hospitais se juntando a esses esforços a cada ano. Uma pesquisa recente feita pela UC Berkeley envolveu mais de mil hospitais, dos quais dois terços estavam envolvidos com a implementação lean (e abordagens similares, como o lean seis sigma ou melhoria de processos) com muitas conquistas em desempenho reportadas, como engajamento dos colaboradores, maior capacidade de atendimento no departamento de emergência ou redução dos gastos. Uma análise comparativa das medidas de qualidade (antes/depois do lean) também descobriu uma redução na taxa de readmissão não planejada dentro de 30 dias; na taxa de mortalidade para pacientes cirúrgicos com condições críticas (Z score); nos gastos e consequente aumento das margens operacionais⁴.

A Lean Global Network (LGN) apoia dezenas de transformações lean na área da saúde. Cinco dos autores estavam diretamente envolvidos em algumas das transformações lean iniciais na área da saúde em seus respectivos países, como agentes internos da mudança — na Beth Israel Deaconess Medical Center (EUA), Flinders Medical Centre (Austrália) e Instituto de Oncologia do Vale (Brasil) — ou agindo como apoiadores externos a organizações pioneiras — no Instituto Lean Management (Espanha) e no Lean Institute Brasil (Brasil).

PROJETANDO
NOSSA INICIATIVA

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Frequentemente, uma organização da área da saúde pode levar uma década para desenvolver e sustentar as capacidades necessárias para a transformação lean. Essas capacidades são basicamente associadas às habilidades de solução de problemas em diferentes níveis da organização e à habilidade de remodelar os sistemas de gestão e o comportamento da liderança.

Acreditamos que “dez anos” é muito tempo, especialmente se considerarmos os problemas urgentes que a indústria enfrenta hoje: danos ao paciente, população em envelhecimento, orçamentos apertados e um aumento nas doenças crônicas. E se considerarmos que apenas uma pequena fração dos hospitais do mundo está praticando o lean e muitos estão apenas iniciando suas jornadas, o trabalho à frente parece ainda mais desafiador.

Em setembro de 2015, a LGN designou um grupo de trabalho lean para área da saúde (LHI — Lean Healthcare Initiative) para reunir e analisar dados e avançar a partir das descobertas na identificação de “princípios norteadores” críticos que uma organização da área da saúde deve considerar a fim de reduzir o tempo de que precisa para desenvolver as capacidades necessárias e sustentar a transformação lean. O grupo de trabalho representa cinco institutos da LGN: EUA, Brasil, Espanha, Rússia e Austrália.

A amostra exploratória inclui oito organizações: [1] Beth Israel Deaconess Medical Center (EUA), [2] Lynn Community Health Center (EUA) e [3] Stanford Children’s Health (EUA), [4] Hospital São Camilo (Brasil) e [5] Instituto de Oncologia do Vale (Brasil), [6] Consorci Sanitari del Garraf (Espanha), [7] Bud’ Zdorov (Rússia) e [8] Flinders Medical Centre (Austrália). As organizações variam de grandes hospitais escolas nos Estados Unidos a pequenas práticas em um país em desenvolvimento. Há uma mistura de práticas privadas e organizações públicas na Europa e na Austrália.

NÃO ESPERE
PELO CEO

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Dados do American College of Healthcare Executives mostram que o nível de turnover anual registrado em 2017 está entre os maiores dentre os calculados nas últimas duas décadas, cerca de 18%⁸. Em comparação, o turnover de CEO da área da saúde é seis vezes maior do que na indústria de seguros e duas vezes maior do que no varejo⁹. Então, não podemos depender do CEO para liderar uma transformação todas as vezes. Observamos turnover de CEOs em mais da metade dos oito casos estudados, o que poderia ser um fator de disrupção dos esforços lean.

Os CEO têm responsabilidades por toda a organização. Pode ser difícil chamar a atenção do CEO. O que percebemos ao estudar as oito iniciativas mencionadas acima é que, enquanto ter um CEO engajado é extremamente benéfico para o médio e longo prazo, começar uma transformação é algo que pode ser feito sem o envolvimento direto do líder mais sênior da organização¹⁰. Na verdade, uma transformação pode ser iniciada em diferentes níveis de uma organização (em um departamento ou em uma equipe de enfermagem) e começar com o mais simples dos experimentos¹¹. Em nossa experiência, envolver os principais médicos ou outros líderes clínicos no início é uma estratégia-chave, pois eles têm múltiplas funções e entendem o trabalho, têm forte influência nas equipes e nos líderes, entendem o processo científico e são uma força de trabalho estável. Também é crucial garantir que os gerentes da área tenham um papel de liderança na transformação lean, já que as mudanças necessárias influenciarão muito seu trabalho e de suas equipes¹². Essa abordagem pode ajudar a mitigar o desafio do turnover de CEO e da distração.

Refletindo sobre nossos estudos, concordamos que é preferível ter um CEO apoiador; entretanto, um CEO neutro também pode funcionar se os médicos e outros líderes estiverem visivelmente engajados. O que não funcionará é um CEO que parece negativo ou que ativamente interrompe o progresso. Se o CEO for mantido informado sobre o progresso e os resultados, ele ou ela provavelmente se tornará mais apoiador(a) conforme os problemas antigos são atacados e os fluxos de valor são melhorados. Conforme os benefícios do lean se tornam mais claros e os primeiros resultados aparecem, a maioria dos CEO tende a se envolver mais gradualmente. Mas não há necessidade de esperar por eles para começar os esforços. Você pode começar uma transformação se o seu CEO for indiferente, apoiador, mas não envolvido, engajado ou até liderando os esforços, mas será muito difícil se ele ou ela for negativo(a) sobre isso.

Alguém deve liderar a transformação lean. E essa é a pessoa que assume uma grande responsabilidade por progredir, difundir e aprofundar a transformação e que pensa sobre qual deve ser o próximo passo. Chamamos esse papel de Arquiteto-Chefe (AC)¹³. No início, quando há capacidade interna limitada, o papel do AC pode ser coberto por um coach externo, que trabalhará para desenvolver um AC interno, que, por sua vez, será capaz de guiar a transformação a partir daí. O AC pode ser um líder chave de dentro da organização — poder ter sido ideia dele tentar uma abordagem lean — ou pode emergir de dentro da organização durante a transformação.

Em um mundo ideal, não precisamos de um AC formal, mas, no início da transformação, a organização precisa de conhecimento e experiência. Isso torna o AC uma pessoa da qual uma transformação recém-iniciada não pode prescindir. A efetividade de um coach externo depende inteiramente do que acontece depois que ele ou ela sair: uma pessoa de fora não conquistará muito, a menos que ele ou ela desafie as pessoas a quebrar as barreiras, criar soluções de maneira autônoma para os problemas e ativamente sugerir melhorias.

QUAL É SEU PRÓXIMO PASSO?
E POR QUÊ?

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Se você está tentando identificar seu primeiro passo ou simplesmente entender qual deve ser o próximo passo, você deve sempre buscar focar em uma necessidade urgente¹⁴.

Ao começar uma transformação, você precisa entender o que é importante para seu CEO, seu conselho e a organização como um todo. Que problemas parecem ser mais urgentes? Em quais preocupações quanto à segurança a organização deve focar? Com o que os pacientes se importam? Depois que você criou um ponto focal para o esforço de melhoria, todos podem remar na mesma direção. Exemplos que funcionam geram interesse. Com experimentos significativos, as pessoas seguirão¹⁵. “Gosto que daquela melhoria no fluxo de paciente do departamento de cirurgia. Preciso aprender como melhorar o fluxo no meu departamento… você pode me ajudar?”.

Se você não souber por onde começar, descobrimos que simplesmente focar em transformar caos em estabilidade pode ser de grande ajuda. Torne a jornada do paciente e o trabalho visível e você verá uma melhoria significativa.

Quando ocasionamos mudanças por meio do lean, criamos novos conhecimentos. Uma lição muito importante que aprendemos durante os anos é que você não pode deixar o lean “funcionando sozinho” e esperar que ele se sustente. A razão para isso é que cada situação é diferente, cada departamento passa por problemas diferentes, e cada pessoa percebe esses problemas de uma forma diferente. Você pode ser inspirado por uma solução externa, mas não pode simplesmente jogá-la em um contexto diferente no qual não seja relevante. Outro efeito negativo de tal comportamento é que isso priva as pessoas da habilidade de entender e aprender juntas. As pessoas precisam se sentir emocionalmente ligadas à transformação: elas precisam co-criar experimentos e compartilhar aprendizados, em vez de simplesmente aplicar algo que alguém desenvolveu.

Ao darmos nosso primeiro ou próximo passo, aprendemos a importância do equilíbrio entre os elementos sociais e técnicos do lean. Não importa se você começa tentando mudar a cultura na sua organização (social) ou focando em um projeto específico (técnico), desde que suas ações estejam conectadas aos problemas reais.

APROPRIE-SE DO PROBLEMA

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Anteriormente, falamos sobre emoções, afirmamos que se as pessoas se sentirem emocionalmente ligadas ao problema, elas se apropriarão dele. Portanto, criar apropriação é essencial para a transformação. Quando você leva as pessoas a se apropriarem dos problemas, você não apenas alcança uma mudança organizacional, mas também transformações pessoais¹⁶.

Em uma organização lean, depois dos problemas serem identificados, os experimentos começam para valer. É então que precisamos fazer a transição da responsabilidade para um líder da linha de frente (pode ser qualquer pessoa: uma enfermeira, uma recepcionista ou um médico). O respeito pelas pessoas, um dos dois pilares da Toyota Way¹⁷, significa dar independências às pessoas na equipe de melhoria. Deixe que eles tomem a responsabilidade por identificar e resolver problemas e deixe que eles se sintam seguros o suficiente para que peçam ajuda quando necessário.

Como praticantes lean, podemos influenciar muito a taxa de melhoria ao refletir e ajustar nosso próprio mindset e nossas próprias práticas. Às vezes, somos o problema do progresso interrompido. Em vez de exigir que os outros mudem, pergunte a si mesmo “o que posso fazer diferente para levar as coisas adiante?”. Não subestime o valor da reflexão nos níveis individual e de equipe. Também pode ser útil procurar uma perspectiva externa para desafiar e ampliar seu pensamento. A pergunta certa feita pela pessoa certa na hora certa pode fazer uma grande diferença¹⁸.

O CONHECIMENTO CERTO
PARA A PESSOA CERTA NA HORA CERTA

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A velocidade da transformação depende da nossa habilidade de desenvolver as capacidades certas de forma rápida e efetiva. Mas como fazer isso? Fornecendo as informações certas para as pessoas certas na hora certa. O pessoal da área da saúde é muito ocupado. Devemos dar às pessoas a quantidade certa de conhecimento de que precisam para resolver seus problemas. Não sobrecarregue as pessoas bombardeando-as com conhecimentos que elas não têm ainda como usar. Em vez disso, espere até que elas precisem deles. Quando você aprende algo e aplica da forma certa, você lembra.

Ao desenvolver capacidades, precisamos de uma combinação entre mindset, prática no gemba e ferramentas. As ferramentas sozinhas não vão mudar a cultura. A prática contínua das ferramentas e dos princípios lean constrói confiança e competência ao mesmo tempo, mas a nova abordagem ao trabalho deve ser aprendida na linha de frente, onde o trabalho pode ser observado extensivamente e, por fim, entendido.

A aprendizagem estruturada com um coach ajudará as pessoas a construir os hábitos e comportamentos de que precisamos ter em nossa organização lean. Garanta que você esteja usando o método certo de ensino, que pode incluir treinamentos tradicionais em sala de aula, coaching através de perguntas e, predominantemente, aprendizagem baseada na prática no gemba¹⁹.

Como discutido anteriormente, o envolvimento cedo dos médicos é uma estratégia-chave. Construa relacionamentos e confiança através do entendimento profundo de seu trabalho e de suas frustrações diárias e, então, faça uma parceria com eles para melhorar a situação. Os mesmos princípios se aplicam aos líderes seniores, mas com eles há mais coisas a se fazer. Ao contrário dos médicos, muitos líderes seniores estão longe do trabalho da linha de frente. Em nossa experiência, descobrimos que treinar os líderes sobre as bases do lean e aprender a enxergar reduz esse distanciamento e constrói empatia e confiança para a linha de frente. Junto a isso, aprender e praticar o pensamento A3 reduzirá a propensão a fornecer soluções a problemas que eles não entendem.

POLINIZAÇÃO CRUZADA

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Como pensadores lean, acreditamos que o conhecimento profundo vem da experiência prática. Entretanto, isso é algo que não pode ser ensinado; só pode ser aprendido. Como podemos expor mais pessoas à experiência direta e usar isso para acelerar o desenvolvimento de um Arquiteto-Chefe? A resposta é a polinização cruzada.

Em um grande hospital australiano, os primeiros esforços de melhoria das equipes de enfermagem focaram em construir duas linhas para servir de modelo — uma ambulatorial e outra cirúrgica. Com o passar do tempo, os líderes da enfermagem reconheceram a necessidade de difundir as boas práticas identificadas além dessas áreas. A abordagem adotada consistia em trazer quatro equipes adicionais de enfermagem para essas linhas: elas poderiam escolher suas melhorias e adaptá-las a seus próprios ambientes. Em alguns exemplos, a próxima geração de melhorias era subsequentemente adotada de volta nas linhas. Outro benefício dessa abordagem era a quebra dos tradicionais silos organizacionais.

A polinização cruzada também funciona em diferentes organizações e em diferentes indústrias. Nós incentivamos os praticantes a se reunirem regularmente para compartilhar novos insights e refletir sobre o progresso²². Quando as pessoas saem de seus locais de trabalho e de suas zonas de conforto e fazem um paralelo com o trabalho que outros estão executando, elas entendem quão universalmente aplicáveis as ideias lean são. Na Catalunha, por exemplo, a polinização cruzada foi o direcionador principal por trás do desenvolvimento, em apenas alguns anos, de uma brilhante comunidade lean de saúde de 12-15 hospitais.

Acreditamos que esse modelo baseado na comunidade de polinização cruzada é completamente replicável: as pessoas se movimentam e conversam, o que significa que disseminar a palavra é realmente mais fácil do que se pensa. É fundamental que bons exemplos e resultados sejam bem documentados para compartilhamento.

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SOBRE A LGN

Os membros da LGN são indivíduos e organizações em uma missão espalhados por 32 países que assumiram a responsabilidade de avançar o pensamento e a prática lean a fim de tornar as coisas melhores para nossos clientes e para a sociedade. Como membros da comunidade LGN, comprometemo-nos a trabalhar juntos para desenvolver e fortalecer nossas capacidades de pensamentos lean para criar valor para nossos clientes e garantir o sucesso de nossos institutos.