Saúde

Sistema Lean na reorganização de Pronto Socorro hospitalar



Mara Ferro

Mara Ferro*

Este artigo trata da implementação do sistema Lean em um novo Pronto Socorro (PS) de um hospital em São Paulo. O PS tinha diversos problemas tais como elevados tempos de espera e de atendimento dos pacientes, área física e o processo de atendimento inadequados assim como o faturamento frequentemente ficava incompleto por falta de preenchimento correto na ficha de primeiro atendimento.

Os objetivos a serem alcançados com a implantação do novo PS eram reduzir o tempo de atendimento e de espera, garantir a qualidade do serviço e dos procedimentos de avaliação e intervenção em emergências e urgências hospitalares e reduzir os custos do atendimento.

Para isso foram utilizadas algumas ferramentas lean como o MFV- Mapeamento do Fluxo de Valor, GBO-Gráfico de Balanceamento do Operador, Tempo Takt, Andon e Trabalho Padronizado.

Aproveitou-se a necessidade de criação de uma nova área física para o Pronto Socorro para implementar tais mudanças.

1. Pronto Socorro: objetivos, processos e pessoas

Objetivos. O Pronto Socorro é uma unidade hospitalar onde são atendidos pacientes com problemas de saúde agudos cuja intervenção deve ser imediata e especializada. Esses pacientes não podem esperar por uma consulta com hora marcada para um atendimento médico. As situações de saúde presentes nessa unidade são classificadas como urgência ou emergência.

Urgência é uma ocorrência imprevista de agravos à saúde com ou sem risco potencial à vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, enquanto uma emergência é a constatação médica de condições que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. (CREMESP, consulta no 55.820/98).

A diferença fundamental entre urgência e emergência é o risco iminente de morte. A urgência não tem risco iminente de morte e a emergência tem risco iminente de morte.

O atendimento ao paciente deve ser realizado com rapidez e qualidade. A agilidade e a qualidade dos procedimentos realizados pela equipe multiprofissional podem significar a vida do paciente. Por isso é importante que a equipe de trabalho envolvida tenha boa sincronia no atendimento ao paciente.

O custo no atendimento ao paciente deve ser o mais baixo possível. Para tanto é necessário eliminar os desperdícios que ocorrem nos processos que envolvem o atendimento ao paciente.

Processos. Um PS é tipicamente composto por portaria, espera, recepção, sala de atendimento de emergências, consultórios de atendimento médico, salas de medicação, inalação, exames e procedimentos, leitos de observação e isolamento. Contempla, ainda, o PS o conforto médico, o quarto dos médicos, o expurgo e o depósito de material de limpeza. Os serviços de apoio diagnóstico estão centralizados em área específica e devem estar devidamente integrados para o rápido atendimento ao paciente que chega ao Pronto Socorro.

Figura 1. Fluxo básico em PS

Devido às características do paciente, do atendimento, dos profissionais e do ambiente físico do OS, a integração é um componente imprescindível para o atendimento de qualidade nessa unidade hospitalar. Como cada um dos profissionais vai identificar a necessidade de atendimento rápido devido às condições físicas do paciente, informará o colega que fará o próximo atendimento e dará a continuidade necessária.

O ambiente do Pronto Socorro deve ser planejado de modo a atender as demandas de segurança, bem-estar e qualidade do serviço prestado, proporcionando instalações físicas adequadas à divisão técnica do trabalho e aos trabalhadores que atuarão naquele espaço.

Outros elementos essenciais para o bom funcionamento de um PS são o fluxo do atendimento, os equipamentos, a comunicação, o abastecimento de medicamentos e materiais, e o treinamento do pessoal.

O fluxo do atendimento deve ser contínuo para facilitar e propiciar a rapidez no atendimento. Quando o paciente chega no Pronto Socorro deve passar pela portaria, ir para a recepção, em seguida para a consulta médica, alguns possuem pré-consulta ou triagem, realiza exames, recebe medicação da enfermagem, retorna para reavaliação médica e recebe uma finalização, retorna para casa, é internado no hospital ou fica em observação no Pronto Socorro. Esse processo deve ocorrer o mais rápido possível. A comunicação visual e sonora entre os setores deve estar em perfeito entrosamento. Portanto a área física deve ser organizada de tal forma que propicie o fluxo contínuo do paciente através do Pronto Socorro e facilite a comunicação visual e sonora entre os setores permitindo o rápido atendimento ao paciente.
Equipamentos, como desfibrilador, respirador artificial, entre outros, são fundamentais para o atendimento de urgência e emergência ao paciente no Pronto Socorro e devem estar disponibilizados para uso em perfeitas condições de manutenção.

Entre os itens que podem ser citados para a correta operacionalização do Pronto Socorro está o abastecimento de materiais e medicamentos. Este deve ser contínuo, ou seja, não podem faltar de forma alguma os medicamentos e materiais anteriormente padronizados para uso no local e não deve sobrar para evitar o desperdício dos itens. A reposição deve ser feita em tempo hábil e horário previamente definido para que não falte no atendimento.

Pessoas. O processo de trabalho do Pronto Socorro envolve participação de diferentes profissionais e funcionários com distintos níveis de escolaridade, formação profissional e experiência de trabalho. Assim, realizam atividades específicas dentro de sua competência profissional em diferentes setores da unidade.

A recepção é o primeiro setor que o paciente se dirige ao chegar ao PS, após passar pela portaria, local onde a recepcionista, nível secundário de escolaridade, preenche uma ficha de atendimento com os dados do paciente e solicita que o mesmo aguarde na espera. Seguindo o fluxo, o próximo setor é o atendimento médico. O médico, nível superior, preenche a ficha com as informações pertinentes e a indicação dos próximos passos do paciente dentro do Pronto Socorro. Então a ficha de atendimento e o paciente retornam à recepção para verificação da seqüência do atendimento definida pelo médico e autorização do convênio, se necessário. O paciente segue para a enfermagem, com auxiliares de enfermagem de nível secundário e enfermeiros de nível superior e/ou para realização de exames de apoio diagnóstico com técnicos de nível secundário e médicos nível superior, e retornam para reavaliação e conduta do médico para finalização do atendimento no PS.

O treinamento de pessoal é fundamental para a melhoria da qualidade do atendimento ao paciente. A participação de diferentes profissionais e funcionários com distintos níveis de escolaridade no processo de atendimento aos pacientes no PS evidenciam a necessidade de nivelamento das categorias envolvidas através de treinamento no atendimento ao paciente.

2. Problemas e necessidades do PS

O Pronto Socorro do Hospital e Maternidade Santa Marta – HMSM atendia adultos e crianças para urgências e emergências. O Hospital tinha capacidade operacional de 109 leitos distribuídos em 10 leitos de UTI adulto, 8 leitos de UTI Infantil e 91 leitos de internação geral.

Os pacientes eram do convênio próprio, de outros convênios e pacientes particulares, exceto SUS. Contava com serviços de apoio diagnóstico terceirizado como laboratório de análises clínicas e exames de imagens. Os exames especializados eram encaminhados para hospitais ou clínicas conveniadas.

Havia muitas reclamações de pacientes relacionados à demora no atendimento, tanto até ser chamado para ser atendido pelo médico, bem como espera para ser atendido pela recepção e enfermagem.

O fluxo de movimentação de pacientes e funcionários era desordenado e o fluxo de informações lento, desorganizado e incompleto. A observação dos pacientes estava localizada em outro andar, dificultando o acesso e o fluxo de pacientes, médicos, funcionários da enfermagem e demais profissionais.

O Pronto Socorro Adulto necessitava de uma reforma na área física para adequação no fluxo de atendimento ao paciente, com separação das áreas de atendimento e espera adulto e infantil, bem como integração da área destinada à observação dos pacientes que ficava em local distante. A condição limitante de área física propiciava fluxo intra-setorial inadequado de pacientes, de informações e de materiais/medicamentos.

O abastecimento de materiais e medicamentos do PS era realizado de forma desordenada e várias vezes ao dia, o que gerava um fluxo de pessoas desnecessário dentro do setor, e também uma quantidade de estoque em excesso de materiais e medicamentos.

Havia ainda a necessidade e o interesse em reduzir custos e iniciar a implementação Lean pelo PS foi uma opção por parte da alta administração do Hospital e Maternidade Santa Marta.

3. A transformação lean: reestruturando o PS

Frente a estes problemas, decidiu-se implementar os conceitos e ferramentas lean para reestruturar o PS e para implementar as melhorias necessárias. Os principais objetivos a serem alcançados eram:

  • Reduzir os tempos de atendimento e de espera
  • Garantir a qualidade do serviço prestado
  • Reduzir os custos do atendimento

O primeiro passo foi entender claramente a situação vigente naquele momento de modo a possibilitar a definição de um estado alvo, a ser atingido.

Para chegar a causa raiz dos problemas relacionados aos tempos de espera e de atendimento, a ferramenta utilizada foi o Mapeamento do Fluxo de Valor (fluxo de informações e de materiais). Foi feito o mapeamento do fluxo de valor dos pacientes de modo a identificar o que agregava valor ao paciente e eliminar o desperdício, levantando os tempos de cada uma das atividades realizadas pelo paciente, desde o momento de sua chegada até a definição de sua saída.

Detalhando, mediu-se o tempo que o paciente demorava em todas as esperas antes de cada atendimento, o tempo para ser atendido na recepção, na consulta médica, nos exames laboratoriais e radiológicos, na enfermagem e no final é somado o tempo total de atendimento incluindo os tempos das esperas, conforme demonstra a figura 2 (Pronto Socorro antigo – Estado Original).

Figura 2. Pronto Socorro antigo – Estado Original

Constatou-se que a informação fluia de forma confusa e desorientada, ocasionando perdas freqüentes da informação. As informações estão contidas na ficha de primeiro atendimento que era aberta e preenchida pela recepção e deveria passar pelo médico e pela enfermagem, recebendo anotações pertinentes de ambos e os exames de análises clínicas que deveriam passar pela enfermagem, recepção e médicos.

Para garantir a qualidade do serviço prestado e tendo como objetivo definir o número correto de pessoas que deveriam trabalhar no Pronto Socorro foi utilizado o gráfico de balanceamento do operador. Realizou-se um levantamento do tempo da atividade de cada operador e calculado seus tempos de trabalho com base na carga horária diária de trabalho. O tempo gasto na realização da atividade de cada operador foi observado e registrado na planilha de dados por 10 (dez) vezes consecutivas e o tempo selecionado para a análise foi o de menor duração.

Foi elaborado o gráfico de balanceamento do operador sendo possível identificar os funcionários em excesso para as atividades identificadas no Pronto Socorro de acordo com a carga horária de trabalho e também os funcionários que não tinham perfil para trabalhar no Pronto Socorro.

Para definição do número necessário de médicos para o Pronto Socorro foi utilizado o Tempo Takt, ou seja, o ritmo da demanda. Calculou-se o tempo takt do atendimento médico – tempo disponível para atendimento médico por dia dividido pela demanda disponível de pacientes por dia no Pronto Socorro e pronto atendimento adulto. Através do tempo takt por dia foi possível projetar a necessidade de médicos para o atendimento no novo Pronto Socorro adulto. Levou-se em consideração as eventuais emergências propriamente ditas que chegam no PS adulto para este dimensionamento.

Ainda para garantir a qualidade dos serviços prestados, foi criado um Padrão de trabalho. Padronizou-se todos os procedimentos de trabalho das várias funções envolvidas tais como recepcionistas, médicos, enfermagem, portaria, limpeza e laboratório de análises clínicas através de descrição detalhada das atividades a serem realizadas.

Foi possível assim reduzir os custos do atendimento no PS através da redução do número de funcionários para o atendimento com padrões de trabalho definidos ao mesmo tempo em que se reduziram os tempos de espera e de atendimento.

Criou-se um sistema de comunicação visual e sonora (andon) para agilizar o atendimento ao paciente no novo Pronto Socorro. Após o atendimento médico, o médico coloca a ficha de atendimento em uma “caixinha” ao lado do setor recepção, para o mesmo verificar autorização do convênio para procedimentos e/ou exames de apoio diagnósticos solicitados pelo médico. O posterior encaminhamento dos pacientes para a enfermagem é feito através de uma campainha que, quando a recepção aciona, acende uma luz verde (andon) e emite um sinal sonoro (andon) no posto de enfermagem avisando que tem paciente para ser atendido.

Após a aplicação das ferramentas foi criado um Plano de Ação com a descrição das atividades e os responsáveis pela execução dos trabalhos com um cronograma de atuação.

Tendo como objetivo facilitar o acompanhamento do desenvolvimento do trabalho foi criado um A3 com o título: Instalação do Novo Pronto Socorro – dimensionamento de pessoal com histórico, estado atual, análise/reflexão, estado futuro, plano de ação e indicadores.

O A3 orientou os gestores do Pronto Socorro com relação às atividades que estavam sendo realizadas, os responsáveis pela execução das mesmas e o cronograma de trabalho a ser obedecido, conforme consta no plano de ação do A3 abaixo.

Conforme consta no A3 os equipamentos foram comprados e instalados nas salas previamente organizadas pelo Mapeamento do Fluxo de Valor.

Outro item que vale ressaltar é sobre o Treinamento de Pessoal envolvido no processo para atendimento no novo fluxo contínuo criado para o novo Pronto Socorro. A educação continuada e a área de treinamento do hospital foram os responsáveis pelo nivelamento do conhecimento e treinamento de pessoas no PS no próprio local, antes da inauguração. Foram feitas simulações de atendimento seguindo os procedimentos de trabalho, sendo cronometrado os tempos de atendimento em cada uma das situações por todos os profissionais envolvidos no processo em todos os turnos.

Figura 3. A3 do novo PS

4. Resultados

O novo Pronto Socorro foi instalado em área física reformada e o novo fluxo implementado.

Tempo de Atendimento, incluindo a espera. Considerando que 80% dos pacientes atendidos no PS são atendidos na recepção, passam em consulta médica, recebem medicação da enfermagem e realizam exame de apoio diagnóstico para retornar ao médico para reavaliação, ou seja, o MFV de 10/08/2006 e 30/08/2007 realizado considerou para esse paciente, o tempo de atendimento, incluindo a espera. Com a implantação lean, o tempo de atendimento, incluindo a espera em 2005 – 18 horas; em 2006 – 8 horas e em 2007 – 5 horas, houve uma redução de 13 horas no tempo de atendimento e tempo de espera em 2007, conforme demonstra o quadro comparativo dos indicadores do Pronto Socorro detalhado abaixo.

 Em relação à Satisfação do cliente e acompanhantes foi realizado um estudo dos dados estatísticos dos meses de janeiro a julho de 2006 comparado a janeiro a julho de 2007, ou seja, antes e depois da inauguração do Pronto Socorro com o Sistema LEAN. O resultado obtido foi uma redução inicial de, aproximadamente, 10% no número de reclamações por tempo de espera.

A ligeira alteração no número de consultas/dia em 2007, redução de aproximadamente 13%, foi decorrente ao encaminhamento dos pacientes que inicialmente procuravam o Pronto socorro para consultas tipicamente ambulatoriais (solicitação de receita de medicamentos controlados, pedidos para exames de rotina etc) para atendimento ambulatorial.

Em relação a Recursos Humanos, conforme apresentado no quadro comparativo de indicadores do Pronto Socorro o total de colaboradores era 21 em 2005 para 301 consultas/dia e m 2007 foi para total de 16 colaboradores para 261 consultas/dia, ou seja, houve uma redução de 5 colaboradores no quadro de pessoal do Pronto Socorro, ou seja, 20% .
Em relação à Administração do Hospital, o nível de satisfação com relação ao novo Pronto Socorro elevou-se com a diminuição no tempo de atendimento e de espera, bem como redução no número de reclamações de pacientes e criação de indicadores de gestão. Não foi possível identificar o custo de um paciente ficando 13 horas a menos dentro do Pronto Socorro.

Figura 4. Principais indicadores de desempenho

O fluxo do novo Pronto Socorro foi modificado de acordo com o sistema Lean e também os processos e procedimentos de trabalho no atendimento aos pacientes.

O novo Pronto Socorro adulto com o novo sistema foi inaugurado em 21/12/2006 e absorveu a demanda do Pronto Atendimento Adulto. O PA Adulto deixou de existir e a área destinada ao antigo Pronto Socorro adulto e infantil se tornou somente Pronto Socorro e Pronto Atendimento Infantil.

Foram criados instrumentos de comunicação visual e sonoros (andon) no Pronto Socorro com o objetivo de facilitar o entrosamento entre os setores para atender rapidamente o paciente.

Os funcionários atenderam os pacientes no tempo certo, eliminando esperas desnecessárias e conseqüentemente o paciente permanecerá no Pronto Socorro somente o tempo necessário para ser atendido e encaminhado de volta para casa ou onde for identificado pelo médico, se o treinamento dos funcionários no Sistema Lean for periodicamente reciclado.

Para o funcionamento adequado do Pronto Socorro todo o conjunto de atividades, sistemas, métodos e pessoas deverão estar devidamente integrados porque uma falha em uma das partes gera descontinuidade no fluxo do atendimento ao paciente.

Iniciou-se o trabalho em novembro de 2005 e mediu-se os tempos de espera e de atendimento até agosto de 2007, totalizando 22 meses.

5. Conclusão

Com a implantação do Sistema Lean no novo PS foi possível atingir os objetivos e necessidades e realizar melhorias no PS do HMSM como;

1. reduzir o tempo de atendimento ao paciente, ou seja, o tempo desde o momento que ele chega à recepção, incluindo as esperas até a definição de sua saída após a consulta médica.

2. melhorar a qualidade, pois o processo de trabalho foi reorganizado para garantir a qualidade do serviço e dos procedimentos de avaliação e intervenção em urgências hospitalares através da adequação dos setores de atendimento ao paciente bem como da criação de procedimentos de trabalho padronizados para todos os profissionais envolvidos no processo do Pronto Socorro. Além de eliminar aproximadamente 13% de consultas desnecessárias que eram realizadas no Pronto Socorro do próprio convênio. Os atendimentos realizados representam 90% do plano de saúde próprio, ou seja, quanto menor o número de atendimentos do próprio convênio melhor.

3. reduzir custos que após a implantação do sistema LEAN, pode atender praticamente o mesmo número de pacientes, com diminuição no número de funcionários no Pronto Socorro e consequentemente redução no custo fixo do setor.

Os resultados obtidos foram redução no tempo de atendimento ao paciente, incluindo as esperas, melhorias da qualidade com a reorganização do processo de trabalho através da adequação dos setores de atendimento ao paciente bem como da criação de procedimentos de trabalho padronizados para todos os profissionais envolvidos no processo do Pronto Socorro e também a eliminação das consultas desnecessárias realizadas no PS.

Para a manutenção do novo padrão de trabalho e seu desempenho é fundamental a presença de um observador qualificado, o próprio gerente ou coordenador do PS junto com a equipe para monitorar o processo global do fluxo de atendimento e da organização do serviço. E o pessoal precisa ser frequentemente treinado para não deixar de executar as atividades conforme o padrão de trabalho previamente definido e periodicamente melhorado.

Será fundamental que exista alguém, o diretor, o gerente ou o coordenador do Pronto Socorro “olhando” o Pronto Socorro como um todo, ou seja, checando o fluxo do atendimento ao paciente desde o início até o final e não cada setor checando a sua parte sem enxergar o todo.

Padronizar e estabilizar é fundamental e necessário para depois continuar melhorando. Criar indicadores visuais e sistemas de acompanhamento, auditoria e controle por parte dos dirigentes do PS é parte integrante do trabalho desenvolvido.

6. Próximos passos e situação final

Após esta fase, os próximos passos foram estabilizar e melhorar o atendimento aos pacientes no PS, implantar o Sistema Lean na farmácia e almoxarifado, controlar o uso de materiais e medicamentos no PS nas 24 horas, reduzir os estoques e eliminar as faltas materiais e medicamentos no Pronto Socorro através do kanban.

O Hospital e Maternidade Santa Marta era propriedade do SIM – Assistência Médica – operadora de saúde com 70.000 vidas. A situação financeira do hospital e da operadora de saúde melhorou com a implantação Lean no Pronto Socorro e com os diversos Kaizen realizados em vários setores, tanto no hospital como na operadora de saúde ao longo dos anos, tornaram a operadora de saúde e o hospital atraentes financeiramente para o mercado.

A Operadora de Saúde SIM e o Hospital e Maternidade Santa Marta foram vendidos para uma empresa muito maior, com aproximadamente 700.000 vidas. O interesse da empresa era muito grande na operadora de saúde (carteira do plano) e a empresa compradora absorveu os pacientes do hospital em sua rede de hospitais e desativou o Hospital e Maternidade Santa Marta porque os seus hospitais próprios eram suficientes para atender a demanda de pacientes existente e colocou à venda o prédio do HMSM que se encontrava em excelente localização.

 

Agradecimentos a Gilberto Kosaka, Alcoa Alumínio e Jose Roberto Ferro.

* Mara Ferro. Pós-graduada em Administração Hospitalar pela FGV-SP e Enfermeira pela UFSCar. Foi a coordenadora Lean da implantação do novo Pronto Socorro do Hospital e Maternidade Santa Marta.


Publicado em 29/06/2009

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