Convertirse en un modelo

En 2012, cuando regresé a Córdoba – después de casi 11 años en Estados Unidos – para trabajar en el Instituto Modelo de Cardiología Privado SRL (IMC), le dije a la dirección que el hospital no necesitaba otro cardiólogo. En cambio, me ofrecí a aprovechar el conocimiento lean que había adquirido en Estados Unidos a través de investigaciones y contactos para ayudar a la organización a identificar y resolver sus problemas más críticos y mejorar los resultados de los pacientes.

Con el pleno apoyo y la participación de la dirección, uno de los primeros pasos fue conversar con los líderes de las distintas áreas. Queríamos entender cómo estaban gestionando sus áreas y qué indicadores estaban utilizando. Lo que descubrimos fue que muchos de los líderes de departamento no tenían una idea clara de su estado actual. Casi no se hacía seguimiento de indicadores y no había ninguna gestión visual. Había una desconexión entre esos líderes y sus equipos, y entre el departamento y el Norte Verdadero de la organización. Entonces, para dar visibilidad del estado actual a los diversos procesos del hospital, empezamos a medir.

El IMC es un hospital con 44 años de historia. En 2019, registramos 8.703 internaciones y 238.000 atenciones ambulatorias (de las cuales 57.284 fueron atenciones de emergencia). Tenemos solo 72 camas, pero, con más de 250 médicos, atendemos un total de 53 especialidades. La cardiología es la principal. Sabía que transformar una organización pequeña pero compleja como la nuestra exigiría paciencia, sobre todo teniendo en cuenta que no todos nuestros médicos están siempre en el lugar (algunos están aquí solo dos horas por semana).

Lograr que todos se sumaran sería un desafío, y por eso comenzamos nuestros esfuerzos de mejora en las áreas y los procesos que parecían responder de forma más positiva a los primeros y tímidos pasos lean que dimos. Tres en particular – nuestro programa de rehabilitación cardíaca, nuestro laboratorio y nuestra farmacia – se convirtieron en nuestras células modelo. Empezamos a examinar sus procesos, involucrando al liderazgo local y al personal de primera línea en el trabajo de mejora.

Poco a poco, pero con seguridad, los cambios que hicimos llamaron la atención de otras áreas, y la gente empezó a sentir curiosidad. En aquellos primeros años, nuestros esfuerzos de transformación se concentraron en las funciones de apoyo – laboratorio y farmacia, por supuesto, pero también RR. HH., compras y administración. Esperábamos que la mejora de esas áreas capturara la imaginación de los médicos y los animara a involucrarse también.

La primera mejora a gran escala conducida directamente por médicos fue en nuestros quirófanos. De hecho, fueron ellos quienes pidieron ayuda. El problema era que los cirujanos a menudo no sabían cuándo iban a operar porque era difícil entender cuándo un quirófano estaba disponible y cuándo no. Se creó un equipo – que incluía a los jefes de traumatología, cirugía cardiovascular, cirugía vascular, quirófanos, UCI y anestesiología, así como al personal administrativo, un miembro del consejo y a mí –, y se introdujeron una serie de herramientas lean básicas, como el mapeo del flujo de valor, para aclarar la situación.

Acreditaciones y capacitación

Era nuestro deseo que el hospital obtuviera acreditaciones internacionales. En 2016, nos postulamos a la “Chest Pain Center Accreditation Version 5 with Primary Percutaneous Coronary Intervention”, que en ese momento otorgaban el American College of Cardiology y la American Heart Association, de Estados Unidos. Era un gran paso para nosotros, pero yo creía que enseñar a nuestra gente a aplicar el pensamiento lean en nuestros procesos nos ayudaría a llegar allí.

Deseosos de profundizar nuestro conocimiento sobre lean, conseguimos una beca patrocinada por Cardinal Health (de EE. UU.) para llevar a un equipo a Estados Unidos a una capacitación de dos semanas en la Academy for Excellence in Healthcare, ofrecida por la Fisher School of Business de la Ohio State University. Tuvo lugar en los meses de julio y octubre de 2016, y fuimos el primer equipo internacional en participar en el programa. El equipo estaba compuesto por el jefe de insuficiencia cardíaca, el jefe de atención quirúrgica poscardiovascular, el jefe del centro quirúrgico, el jefe del laboratorio de cateterismo y yo. Para preparar al equipo y familiarizarlo con el lenguaje lean, leímos juntos “Management on the Mend”, de John Toussaint, así como las lecturas previas del programa.

En muchos sentidos, esas dos visitas a Estados Unidos fueron un punto de inflexión para la transformación lean en el IMC. Yo estaba frustrado con el lento progreso y la baja adhesión de los médicos que veíamos; como siempre, la respuesta estaba en el gemba. Lograr que los líderes de nuestro hospital visitaran otras organizaciones más avanzadas en su recorrido – como el Ohio State University Wexner Medical Center en julio (en ese momento, su líder de transformación y directora de calidad era Susan Moffatt-Bruce, que fue nuestra coach asignada durante la capacitación) y el principal centro de distribución de Cardinal Health en octubre – abrió los ojos de nuestra gente a las oportunidades que ofrece lean. Fue en ese momento cuando las cosas empezaron a encajar: por un lado, teníamos proyectos ejecutados por funciones de apoyo en todo el hospital; por otro, médicos que finalmente estaban entendiendo el valor de lean.

De 2012 a 2016, cuando el cambio fue impulsado por nuestras áreas de apoyo, el progreso que logramos fue grande, pero limitado a los distintos silos y, en gran parte, invisible para los médicos. Incluso cuando transformamos el proceso en los quirófanos, ellos reconocieron el avance, pero aun así no se involucraron plenamente fuera de los quirófanos. Sin embargo, las cosas cambiaron después de que fuimos a EE. UU. Fue en ese momento cuando los médicos empezaron a involucrarse, y comenzamos a ver más proyectos multifuncionales y el cambio sistémico que son capaces de generar.

Como parte de nuestra capacitación con la Academy, concluimos con éxito un proyecto para mejorar el horario de alta – un punto difícil para hospitales de todo el mundo. Al introducir el flujo en el proceso, logramos grandes mejoras: entre 2016 y 2017, alcanzamos nuestra meta de 40% de pacientes dados de alta antes de las 10:30, 60% antes de las 12:30 y 80% antes de las 14:30 (hoy, en 2021, nuestra meta es 50%, 70% y 80%, respectivamente). Nuestro trabajo quedó documentado en un White Paper (en inglés).

Demostrando que íbamos por buen camino, en 2017 recibimos la tan deseada acreditación “Chest Pain Center with Primary PCI”. Nos llevó menos de un año. En 2018, también obtuvimos la acreditación “ACC Heart Failure” – la única fuera de Estados Unidos. Deseosos de continuar nuestro progreso, en 2018 trajimos la Academy a Argentina para tres sesiones de enseñanza de una semana y dos sesiones de coaching de dos semanas. Esto representó otro poderoso catalizador del cambio, que creó sinergias y una comprensión increíbles y profundizó mucho nuestro entendimiento del pensamiento lean.

La clave de todos estos logros (también ganamos el premio “ACC First Place” a la mejora de la calidad y recibimos el reconocimiento del ACC como Centro Internacional de Excelencia en 2019) fue ayudar a nuestra gente a hablar el mismo lenguaje – el del pensamiento lean – y a trabajar por un objetivo común. En última instancia, esto también nos permitió mantener nuestros resultados a lo largo del tiempo.

No hay duda de que otro elemento fundamental de nuestra transformación es el apoyo que hemos recibido del liderazgo en todos los niveles (sin él, sostener el cambio es imposible, en mi opinión). Nuestro enfoque se basa en la idea de capacitar a los líderes de forma continua y educar de arriba hacia abajo, y creo que esto nos ayudó no solo a obtener el apoyo que necesitábamos del liderazgo para impulsar la transformación, sino también a identificar a nuestros mejores agentes de cambio.

En cuanto a aprender de otros, desde 2014 hemos invitado a muchos especialistas en lean a visitar nuestro gemba y pasar varios días con nosotros en el IMC – entre ellos Marcelo Zottolo, Susan Moffat-Bruce y Peter Ward, de EE. UU., Myrna Flores, de Suiza, y José Ferro y Frederico Pinto, de Brasil. Algunos de ellos condujeron talleres, y otros dieron charlas para compartir sus vastos conocimientos. Hacer recorridos por el gemba con ellos y recibir feedback sobre nuestros A3 fue fundamental.

En cuanto al intercambio interno de conocimiento, el boca a boca sigue siendo nuestro modus operandi. No es estructurado y no es lo que queremos, pero funciona, al menos hasta que podamos estandarizar y desarrollar nuestros propios programas de desarrollo de salud lean (que esperamos concretar este mismo año). Es a través del boca a boca que hemos logrado llevar lean de un área a otra en el IMC – la misma idea que está detrás de nuestro Lean Day, un encuentro de fin de año en el que distintas personas presentan sus A3. También estamos muy orgullosos de ver cómo nuestros esfuerzos lean están inspirando a otras organizaciones: después de participar en nuestro Lean Healthcare Summit en 2018, el primero en Argentina, vimos a varios hospitales de Buenos Aires emprender sus propios recorridos lean.

Elevar la meta, incluso en medio de una pandemia

Un artículo publicado en The Economist en octubre de 2018 decía que “la mayoría de las economías está mal preparada incluso para una recesión leve”. Podríamos hablar de la “economía de los hospitales”, y la frase seguiría teniendo todo el sentido. En Argentina, lamentablemente, estamos muy acostumbrados a la turbulencia económica: el país registró un aumento de la inflación del 53,8% en 2019 y del 36,1% en 2020. Solo en 2019, nuestros costos de mano de obra también aumentaron un 53,8% y, en 2020, un 21,4%. ¿Qué hacer en una situación así? Nuestra respuesta fue clara: necesitamos crear más valor para los pacientes. Como dijo una vez George Merck: “Tratamos de no olvidar nunca que los medicamentos son para las personas. No son para las ganancias. Las ganancias vienen como consecuencia y, si lo recordamos, nunca dejarán de aparecer”.

De hecho, esta idea ha sustentado nuestro trabajo de mejora desde el inicio, cuando intentamos atender las llamadas de nuestros pacientes de forma más rápida o mejorar el flujo de pacientes en la atención ambulatoria. Logramos excelentes resultados elevando continuamente la meta, recordándonos que siempre podemos hacerlo mejor y ofrecer al paciente una mejor experiencia. Vale la pena recordar, por ejemplo, que mientras hoy más del 90% de nuestros pacientes van de la recepción a la extracción de sangre en menos de 10 minutos, nuestra meta inicial era de 15 minutos – en concordancia con la meta de 2016 de la Cleveland Clinic.

En general, desde 2012, gracias a lean, el Instituto Modelo de Cardiología logró – antes de la Covid-19 – aumentos del 31% en cirugías, del 68% en internaciones, del 84% en consultas ambulatorias y del 103% en consultas de emergencia (entre otros resultados). El pensamiento lean nos permitió agilizar procesos, reducir el tiempo de espera de los pacientes y mejorar la calidad de nuestra atención. Algo de lo que me siento muy orgulloso es el hecho de que también hemos logrado sostener esos resultados durante la pandemia.

A lo largo del último año, muchos de nuestros proyectos tuvieron que interrumpirse, ya que la lucha contra la Covid-19 se convirtió en nuestra prioridad número uno. Esta es una guerra, y no somos inmunes a las pérdidas (de hecho, perdimos a algunos de nuestros pacientes por este virus), pero creo que también es importante celebrar nuestros éxitos: nuestra mortalidad hospitalaria en pacientes con Covid es del 10%, considerablemente por debajo del promedio mundial, y, en condiciones económicas tan complicadas aquí en Argentina, hemos podido mantener intacto a todo nuestro personal.

Es conmovedor ver a nuestro equipo unirse y aprovechar su conocimiento lean para protegerse unos a otros y proteger a nuestros pacientes de la mejor manera posible. Por ejemplo, vimos a médicos realizar algunas de las tareas que normalmente son prerrogativa de los enfermeros como parte de nuestro esfuerzo colectivo para reducir el número de puntos de contacto con pacientes con Covid-19 y, por lo tanto, limitar la exposición del personal al SARS-CoV-2, y optimizar la cantidad de EPP utilizada sin perjudicar nuestra calidad. Desde el inicio de la pandemia, la estandarización nos ha permitido hacer un uso correcto de nuestro stock de EPP en todos los rincones del hospital sin que nunca se agotara (de hecho, consumimos más en marzo, cuando estábamos al inicio de la curva y solo internamos a un paciente con Covid-19 en todo el mes, que en el pico de octubre, cuando recibíamos 150 casos sospechosos de Covid-19 por día). En pocas palabras, no sé cómo habríamos enfrentado esta emergencia sin lean.

Lean ha sido fundamental para nuestra transformación y nuestro éxito desde que iniciamos nuestro recorrido, hace nueve años. Por eso, alentamos a todas las organizaciones de salud del mundo a explorar todo lo que lean puede aportar, para mejorar sus procesos, los resultados para el paciente y la satisfacción del personal y de los pacientes.