Recentemente, visitei uma clínica geral local aqui no País de Gales para observar o processo de vacinação da Covid-19. Depois de tantos meses isolados, foi maravilhoso estar no gemba novamente. Lá conheci pessoas fantásticas e saí com muitas dúvidas, mas com informações suficientes para escrever este relato.
No dia em que visitei, o consultório – que acabava de receber 400 doses da vacina Oxford AstraZeneca – tinha reservado 100 consultas para seus pacientes com mais de 80 anos.
Cada frasco da vacina Oxford-AstraZeneca contém 10 doses (com uma possível décima primeira dose extra). Depois de aberto um frasco, ele deve ser usado em seis horas: desde que todos compareçam à consulta, não haverá desperdício. Foi combinado que cada paciente chegaria em intervalos de dois minutos. Eles seriam recebidos na recepção e solicitados a passar por uma das quatro salas da clínica. Três das salas tinham um clínico que administrava a vacina e um administrador que preenchia as informações do paciente no banco de dados em um computador. Na quarta sala, um clínico executava tanto a parte clínica quanto as tarefas administrativas.
Preparação local
Todas as tarefas de preparação eram “externas” à atividade de vacinação. A configuração incluía discussões sobre o fluxo de pacientes, estoque dos itens necessários, reorganização dos móveis nas salas e registro no sistema de TI que continha todas as consultas pré-carregadas com informações do paciente. Tudo isso precisava ser feito antes que o paciente recebesse a vacina. Eles haviam planejado iniciar o processo às 8h30 para que estivessem prontos para o primeiro paciente às 9h. E assim fizeram.
O primeiro paciente foi recebido e solicitado a percorrer a sala de espera por meio de um sistema de mão única até as salas usadas para vacinação. Este foi o início do fluxo matinal. Observei como a equipe fazia seu trabalho com cuidado, com consciência e com consideração pelos outros. Os pensadores lean aprenderam com a Toyota que o trabalho pode ser documentado para que qualquer pessoa veja se está sendo conduzido conforme planejado, tornando as atividades de melhoria mais estruturadas. Agora, eu precisava enxergar o que estava vendo, mesmo que o trabalho em si não fosse o resultado de uma padronização ao estilo que nós, pessoas lean, fazemos.
Assim eu consegui enxergar o trabalho. Os pacientes chegavam à recepção, eram atendidos e falavam seus nomes, e o sistema era atualizado. Eles eram convidados a higienizar as mãos, recebiam uma ficha técnica e eram encaminhados para a sala de espera. Eles eram, então, encaminhados pela porta para a próxima sala de vacinação. Anotei as etapas, documentei-as e cronometrei 10 pacientes sucessivos para entender melhor a condição atual. O que estava acontecendo? Isso acontecia todas as vezes? Todos os pacientes seguiam os mesmos passos? Existe variação no tempo de cada vacinação? Documentei o que vi na Folha de Estudo do Processo.
Após pouco mais de 2 minutos, o primeiro paciente saiu de uma sala vacinado. Eles, então, esperavam 15 minutos na sala de espera socialmente distanciada ou saíam imediatamente.
Qual é o trabalho de fato?
Eu já estava observando por 45 minutos, mas ainda não tinha enxergado o processo de criação de valor. A observação normalmente começa no último processo no sistema – neste caso, a área de espera – e segue de trás para frente. Mas aqui o cliente está inserido no processo, que começa na recepção. Por ser a recepção que dita o ritmo de entrada, não havia problema em começar minha observação por ali.
Após a recepção, fui observar os passos detalhados necessários para aplicar a vacina. Sentei-me, socialmente distanciado, no canto enquanto uma senhora entrava em uma das salas de vacinação. Ela foi saudada pelo médico e solicitada a fornecer seu nome e data de nascimento ao administrador, que a encontrou no computador e confirmou seus dados. Essa verificação de qualidade integrada iniciou uma sequência de informações de registro no banco de dados. O clínico, então, assumiu controle do processo, explicando que a vacina precisava ser injetada em seu braço e perguntando se ela era destra ou canhota e em qual braço ela preferia que a injeção fosse aplicada. A senhora foi orientada a se sentar, e o clínico explicou o que era a vacina, verificou se não havia contra-indicações para a paciente que estava sendo vacinada e pediu consentimento para aplicá-la. Ele pegou uma seringa e explicou que a paciente quase não sentiria nada. A vacina foi injetada. A seringa e o cotonete foram descartados e uma explicação de como a paciente poderia se sentir nos próximos dias foi dada. O administrador deu à paciente um cartão de vacina, um folheto de efeitos colaterais e detalhes de como ela seria contatada para a segunda dose. A paciente foi solicitado a se vestir novamente e foi explicado que não deveria dirigir por 15 minutos. Ela foi convidada a sentar na sala de espera. Quando a paciente saiu da sala, o médico limpou as cadeiras e higienizou a área para o próximo paciente.
Anotei os elementos de trabalho, as etapas necessárias para completar um ciclo. Cada elemento é o menor incremento de trabalho que pode ser transferido para outra pessoa. Por exemplo, “pegar seringa e injetar no paciente” é um elemento de trabalho, enquanto “pegar seringa” não seria. É importante dividir o trabalho em elementos, pois isso nos ajuda a identificar e eliminar desperdícios (atividades que não criam valor) escondidos no trabalho.
Com os elementos de trabalho definidos, a próxima etapa é cronometrar cada elemento de trabalho.
O estudo do processo mostra quais das etapas parecem ser repetíveis com tempos consistentemente semelhantes e quais têm mais variação. O trabalho raramente é feito da mesma maneira todas as vezes, mas os processos não repetíveis causam um grande problema porque tornam muito difícil de planejar e quase impossível de fluir.
Durante a observação, tornou-se aparente que alguns elementos de trabalho são inteiramente repetíveis, enquanto outros são mais difíceis de repetir. Por exemplo, limpar depois de atender um paciente é algo que pode ser repetido, mas discutir possíveis problemas após a vacinação é mais difícil de repetir, pois podem surgir dúvidas.
Observar a duração das etapas do processo também gera mais perguntas. A forma como questionamos se um processo é realizado pelos meios mais eficazes pode ser observada na imagem abaixo:
Ao fazer essas perguntas, conseguimos ver se uma etapa cria valor ou não, se ela deve ser combinada com outras etapas, reorganizadas ou simplificadas. Essas são realmente as quatro coisas que você pode fazer para melhorar a segurança, a qualidade, a entrega ou o custo de um processo. Um ótimo exemplo, olhando para a Folha de Estudo do Processo é a etapa de “despir-se”. É o elemento de tempo mais longo. Como estava frio no dia da minha visita, os pacientes estavam bem agasalhados, mas três em cada dez estavam muito preparados. Eles haviam tirado os casacos antes de entrar na sala de vacinação e estavam usando mangas curtas, conforme solicitado durante o processo de atendimento inicial (outros três também o fizeram, mas se despiram no quarto) – daí a diferença de tempo.
Embora o tempo e o propósito tenham feito com que não reconstruíssemos a Folha de Estudo do Processo para eliminar, combinar, reorganizar ou simplificar as etapas, esse é realmente o momento para olhar para o trabalho com muitos detalhes. A maneira correta de fazer isso é dar aos colaboradores da linha de frente a habilidade de examinar seu trabalho, de modo que sejam capazes de propor contramedidas muito mais apropriadas do que qualquer equipe centralizada, especialista em melhorias ou pessoa de fora jamais poderia.
Capacidade e puxada
Eu estava interessado na capacidade do sistema. Para entender isso, fiz um cálculo aproximado do “menor tempo repetível” de cada elemento de trabalho (não o tempo mais rápido, mas o tempo que um membro da equipe poderia repetir o trabalho com segurança). Descobri que o menor tempo repetível para administrar uma vacina é de 2 minutos e 45 segundos em seu formato atual.
Os pacientes devem chegar em intervalos de dois minutos. Sem melhorias, considerando esse tempo para planejar quantas salas são necessárias, seriam necessárias somente duas salas com um vacinador e um administrador (em vez de 4). O cálculo aqui é o conteúdo total de trabalho dividido pelo takt, que é igual ao número de pessoas (ou, neste caso, de salas, cada uma operada por duas pessoas). O ponto aqui é que qualquer um pode atirar os problemas para as pessoas, mas entender o sistema total é o que é necessário para otimizar o fluxo.
Seguindo em frente, haverá duas atividades separadas. A primeira dose e a segunda dose. Muitas das atividades exigidas para a primeira dose não serão necessárias para a segunda. Qual será o trabalho? Como ele será projetado? Quantas salas serão necessárias? Usando essas ferramentas analíticas, as respostas para essas perguntas se tornam muito mais fáceis de desenvolver.
A necessidade de um suprimento mais limpo
Provavelmente, nosso maior problema não é o processo de vacinação, mas obter suprimentos. No País de Gales, os médicos não sabem as datas de entrega ou as quantidades de vacinas que receberão. Isso significa que eles só podem planejar depois de receberem a vacina, o que aumenta o tempo de espera. Entretanto, saber o tempo de ciclo é a chave para projetar a cadeia de suprimentos. Ao compreender o trabalho, é possível calcular o número de salas necessárias, sobrepor quantos centros são necessários e, então, projetar o sistema de atendimento.
Para que as vacinas da Covid-19 façam parte da vida cotidiana, não poderemos contar com a boa vontade dos voluntários, nem acrescentaremos tal esforço à lista cada vez maior de atividades que exigimos que os profissionais de saúde façam. Os recursos já estão esgotados; portanto, pensar no trabalho a ser feito e no projeto da cadeia de suprimentos será essencial para o futuro.
Além das vacinas da Covid-19, outros suprimentos atualmente são entregues semanalmente para cirurgias no País de Gales, vindo do sistema nacional de saúde – um sistema que não responde muito bem. Para fornecer exatamente o que o cliente deseja, quando ele deseja, nas quantidades desejadas, as organizações devem reduzir o tempo de entrega do pedido e entregar pequenas quantidades regularmente, na hora certa. Isso remove os altos e baixos da cadeia de suprimentos, reduz a quantidade de estoque necessária e aumenta drasticamente a velocidade de entrega do produto.
Para implementar isso de maneira econômica, os provedores de suprimentos de saúde precisam mapear o fluxo de valor estendido. Isso precisa ser feito agora para evitar problemas de abastecimento no processo em andamento. Sem esses exercícios, a oportunidade de desenvolver insights será perdida. Tenho certeza que a linha de frente entregará, mas fará isso com muita sobrecarga. Vamos superar a crise atual, mas não teremos questionado o pensamento subjacente de como estamos organizados para vacinar em massa.
Devemos nos antecipar aos problemas que encontramos durante a pandemia. O problema a resolver é como aumentar a velocidade do processo total e vacinar o mais rápido possível para salvar vidas e, depois, montar processos para poder fazer isso com segurança, no menor tempo possível no futuro.